国内所有承担教学任务的医院,都有大量的实习医生和护士在临床从事医疗工作。实习医生原本不是医师,他们的身份仍然是学生,传统的提法是将实习期医务人员在临床工作称为“医学生的临床实践活动”。但是,过分强调学生实习期间的实践性有很多弊端。
第一,实习生不具备基本的工作能力。实习生是刚接受完基础理论教育的学生,对所有的理论学习还没有融会贯通、全面掌握,无论是诊断、治疗、操作还是手术,都需要从头开始学习。他们不具备能够给患者安全诊治的水平和能力。在北大医院3位患者的病历中,律师和患者家属提到的手术后并发症的误诊误治,患者猝死时非常粗暴的胸外心脏按压抢救手法,患者输液后发生过敏后的处置等,都说明实习医生做这些工作对患者的治疗安全没有保证。
第二,实习生书写的病历质量无法保证。病历书写是医师对患者的工作记录,如果没有能力做好,又怎么能够写好?国内一些质量管理专家分别对7年制(硕士)学生、本科学生和已经毕业的医学生书写的病历进行检查,发现各个方面都普遍存在较多的问题。有数字统计,学生书写病历的不合格率高达19%.这样的病历不能反映临床真实医疗水平,也不应该作为患者医疗档案保存。
第三,实习生的工作安全缺乏有效制约。按照卫生部两个文件精神,要求实习医生在临床的工作应由代教老师指导和负责。一般情况下,实习医生不对诊治过程中的问题承担责任,所以在实习生与患者之间,没有明确的责任关系。实习期间的高流动性使他们很难完整地观察患者住院治疗全过程,初生牛犊不知深浅会导致很多医疗问题的发生。
第四,医院对实习医生工作的代教和管理不能保证。卫生部的两个文件对实习医生的临床实践工作有一定的要求,但是,由于临床医务人员配置比例不足和医院整体医疗管理质量等问题,实习医生工作的代教和管理没有到位,出现实习医生成为日常工作主体的现象也不是不可能。所以,在目前医疗质量管理体制存在较多问题的情况下,对实习医生过多开“绿灯”,对患者危害甚大。
本次我特别对实习医生工作文件的问题提出讨论,是因为上述两个文件的规定有违执业医师法的规定。执业医师法规定:“国家实行医师执业注册制度;未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动;医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,按规定填写医学文件。”实习医生还没有取得执业证书,所以不能从事任何具体的临床工作,包括记录病程和书写病历。特别要强调的是,如果经本医疗机构合法执业的医务人员审查、修改、签名后可以成为合法的病历资料,就等于允许非执业人员在执业人员指导下从事部分临床医疗工作。这是不对的,违背了执业医师法。
制定任何和医疗管理有关的规范文件都应首先考虑患者就医安全问题。关于这一点,我们曾多次建议有关部门考虑和改进。因为,随着社会公众和患者维权意识的提高,所有管理要求和制度的合法性问题迟早会被提出。公立医院是在卫生行政部门领导监督下工作,具体应该如何做,需要有关部门尽快考虑并解决问题。