维持现状既然不可能,就只有两种选择:一是退回到改革前的模式。但众所周知,公费医疗、劳保医疗导致国家、企业不堪重负,医疗资源浪费严重,医疗服务供给效率低下,这样的结果是万万要不得的;二是进行新一轮改革,其中的关键是要冷静分析现状,研究医疗领域各种顽疾的根源,对症下药,而且在整个过程中要兼顾各方的利益及政府财政的承受力。
当前,医疗领域里的一大诟病是药品价格虚高,这是造成“看病贵”的主要因素。在追究虚高的原因时,人们较多地把目光投放到药品流通环节和国家给予医院的药品加成定价政策上面,认为导致虚高的原因主要是药品从生产厂家到患者经过的中间环节过多、医院垄断着药品的销售、药品流通领域里的猫腻太多,如回扣、商业贿赂等现象。此外,国家为了扶持医院,从上世纪50年代起迄今,政策上一直允许医院以进价的115%将药品卖给患者。
所提出的建议也围绕这些方面,譬如改革药品流通体制,减少流通环节;将医院的门诊药房分离出去,改为社会零售药房;实行药品收支两条线管理;通过公开招标实行药品的集中采购等。在笔者看来,这些建议均未触及问题的实质,其效果令人怀疑,其中一些建议已被实践证明对于降低居高不下的药价基本无效。
与药价虚高并存的另一现象是我国药品生产、流通企业数量之多令人咋舌。我们可以作一对比:美国是世上第一制药大国,其药品销售额在全球中的份额超过40%,但制药企业和药品流通企业的数量分别只有200多家和70多家;而反观我国,有6000多家制药厂(数量多且分散使国家食品药品监督管理局难以对生产企业进行有效的监督)、1.23万家药品批发企业、18万家零售药店、1400家药品连锁店(共设4万家分店)。药品行业的暴利,为这么多的企业提供了生存空间。
应当通过提高准入标准等方式,促进药企的竞争。市场竞争的结果是留下来的企业数量不多,但规模较大,从而每个企业更注重维护自身的声誉,政府有关部门也便于监督这些企业。
当然,放开价格的同时,必须切断医生与药品销售之间的经济联系。经济收入应该根据所提供服务的数量与质量来裁定。医院可以组建专门委员会,定期对全院医生的处方、诊断效果与治疗效果进行考核,在此基础上核定其收入水平。
然而,目前医疗服务价格偏低,不能体现医务人员的技术服务价值以及所从事职业的高风险性(如可能发生医疗纠纷,有时得不到患者本人及其家属的理解等)。价格偏低的害处是明显的,医疗供给的不足、医德的下滑、“以药养医”的出现均与此有关。
造成医疗服务价格虚低的重要原因是政府的价格管制。对医院来说,政府调整价格的速度总是赶不上医疗成本变化的速度。提高医疗服务价格的有效办法是让市场决定。
一方面,随着生活水平的提高,人们更加关乎自身的健康与生命,更愿意花钱治病,从而对医疗服务有庞大且不断增长的需求。另一方面,医疗行业的进入门槛相当高,一般人很难当上医生。这些因素导致社会上医生的数目,特别是水平高的医生的数目不多。根据供求规律,医生的服务具有极高的价值。譬如在美国,2001年收入排名前两位的职业分别是外科医生和妇产科医生。
如果因价格放开而导致某些患者的医疗负担过重(如需要做大手术的患者、需要特殊方案来治疗的患者),政府则可考虑给予特定病人定额补助。
在目前的医疗体制下,老百姓不管大病小病,都往大医院、好医院挤,使本已稀缺的医疗资源更加紧张。为了使医院的作用最大限度地发挥出来,在城市,政府可根据常住人口数量出资建立一定数量的社区卫生服务中心(下文简称“中心”),或者把地段医院改造为中心,如每10万人拥有一个中心。中心作为政府的全额拨款单位,分散在各个居民区,为居民提供包括医疗在内的一揽子服务。中心里的医生作为全科医生,可以为患普通疾病的老百姓提供诊断、治疗等服务。
为了不扰乱药品市场秩序,中心不设药房,患者在拿到处方后,根据医生的建议择地自行购买。为了体现中心的公益与福利性质,挂号费、诊断费、检查费全免(患者需自负耗材费、药费),医生的收入和其处方内容无关,只和其接待的病人数量有关,其收入全由财政负担。将医生的收入与病人的数量结合起来,便于操作,而且在医生之间鼓励竞争,能规范医生的行为。此外,在这种制度设计下,财政负担并不重:中心里的工作人员不多,不需要高精尖设备,更不需要多大的场地。
在全科医生制度建立起来后,政府可规定,普通疾病(具体病种发文公布)应由全科医生先看,二、三级医院不予接待这类患者,除非是经由全科医生转诊过来的。这样,在中心与二、三级医院之间形成明确的分工,各司其长,有助于建立良好的医疗秩序,有助于提高医疗资源的利用效率。
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