医疗保险付费机制转型是新医改的核心思维导图

迷人小天后

2023-02-20

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作者：金碚

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思维导图大纲

1 对《关于深化医药卫生体制改革的意见》的总体评价

国办《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）（以下简称《意见》）的公示，标志我国新一轮整体医改行动蓄势待发。

通过认真阅读分析这一重要文件，课题组认为，《意见》是汇集全社会智慧而推出的一项惠及全体国民的重大国策。涵盖了医药卫生体制的各个重要领域，并在某些领域提出了许多新的改革设想，同时还设计了本轮医改的近期和远期目标，显示了中国政府深化医药卫生体制改革的坚强决心和基本方向。

尽管如此，课题组发现，《意见》在一些基本概念、医疗卫生公益性实现的路径选择、政府与市场以及公立机构与非公立机构的关系、指导思想与具体政策措施的一致性、医改实施的组织保障等方面仍然存在着思路或表述模糊不清，甚至前后矛盾的问题。

（一）《意见》中的许多基本概念缺乏清晰定义，含义模糊，容易在实施中产生偏差。

例如：

“公共医疗卫生的公益性”指的是公共卫生服务的公益性，还是医疗服务的公益性，抑或三大公立医疗保险体系的公益性？“公益性”的实际含义是什么？是指医疗服务的经济特征还是指社会对医疗服务业的目标要求？

“基本医疗卫生”的定义和范围是什么？

什么是“政事分开”、“管办分开”、“医药分开”、“营利性和非营利性分开”？

什么是“收支两条线管理”，它与计划经济时代事业单位的收支两条线管理有何区别？甚至说，它同计划经济时代国有企业中利润全部上缴，然后由主管行政部门下拨的做法，有何实质区别？

“社区卫生服务”中的“社区”如何定义？

什么是“基本药物”？为什么基本药物要通过“招标定点生产或集中采购、直接配送并统一制定零售价”？什么是“招标定点”？它同“集中采购”究竟有何区别，为什么构成两种可供选择的做法？

“公立医院独立法人”如何定义？公立医院的存量资产和新增资产由谁来管理？实际上，从法律地位上说，现在的公立医院绝大多数已经是事业法人，那么，本轮改革要实现的“公立医院独立法人”与此有何不同？

此外，还有“行业管理”和“监管”、“药品购销差别加价”、“药事服务费”、“按人头付费”、“按病种付费”、“总额预付”、“注册医师多点执业”等概念也应加以明确。否则，很容易导致改革方案贯彻施行过程中，因相关涉医利益部门的任意解释和自行授权操作而走偏方向。

因此，我们建议，在《意见》的进一步修改完善过程中，对诸如此类的概念应作出明确的正式定义，至少应有一个“重要名词解释”的附录。概念明确的过程是进一步统一思想和理清政策思路的过程，同时，也为社会大众思考和理解医改政策提供必不可少的条件。

（二）在实现医疗卫生公益性的主要路径选择方面，《意见》多次提出政府的卫生投入要兼顾供给方和需求方，即所谓的既“补供方”也“补需方”，更具体地说就是，既要加大对公共卫生和医疗机构的投入，同时也要增加对医疗保险（主要是城镇居民和新农合以及医疗救助）基金的投入，但看不出其更加偏重哪一方，特别是两方面投入的机制原理是什么没有清晰。

一般而言，如果采取全民医保模式（已列入《意见》的四梁之一和近期主要抓手之首），在扩大其覆盖面并改善其付费机制的基础上，能够更有效地实现医疗卫生的公益性；相比之下，医疗机构的投入不足则可以通过多种途径包括放松民间资金准入（或直接投资或参与公立医疗机构改革）来解决。国家主要将有限的财政资源投向或购买社会资金不愿意投入的地方，例如农村地区（尤其是偏远地区农村）的公立医疗机构，这更有助于保持和增强医疗卫生的公益性。

因此，我们建议，《意见》必须明确对此问题的基本原则，否则，将不利于形成政府投入的合理体制机制，有效和持续地实现医疗服务的公益性。

（三）在政府与市场以及公立与非公立医疗机构的关系方面，《意见》多次强调政府和公立医疗机构为主，市场与非公立医疗机构为辅，这样的表述过于笼统，很容易导致在实际工作中忽视市场机制在一般性医疗服务领域中配置资源的基础性作用，也有歧视民办医疗机构之嫌。

其实，即便在政府税收主导的医疗卫生保健的国家，其医疗机构也大多数由民间投资举办为主，政府主要通过购买其服务来实现医疗卫生的公益性。而即便是私营的医疗保险组织（政府对参保者没有任何补贴），对其参保者而言，提供的也是一种公益性服务。更何况《意见》中所力推的四大医疗保险（公费医疗保险除外）皆采取的是公立的模式，如果要求这些公立保险机构借助私立医疗保险的管理方式并积极引入市场机制的付费方式，那么，作为其服务购买对象的医疗机构而言，就无所谓公立和私立的主次之分了。

更有甚者，《意见》在建立健全药品供应体系的建议中，错误地把解决“以药养医”的问题寄希望于建立基本药物的定点生产、统一配送、统一价格和强制使用上，这完全忽略了现有药品供应体系业已形成的市场格局，也忽视了绝大部分药品和医疗器械的生产者都是受市场竞争机制调节的营利性企业的基本事实。实际上，只要解决了医院过分依赖卖药自存（也就是所谓“以药补医”）的弊端，这一竞争性市场格局就能够正常发挥其有效作用，而无须借助准统购统销的药品供应保障体系模式。必须重视药品生产流通行业对《意见》中基本药物“统购统销”建议的一致批评和反对意见。

（四）在指导思想与具体政策措施的一致性上，《意见》多次出现了后者明显违背前者的提法。

例如指导思想中明确了“实行政事分开、管办分开、医药分开和营利非营利分开”，但在此后又多次提及从中央、省、市、县、区和乡村要直接举办（或维持）相当数量的公立医院，而且，基层医疗机构要实行收支两条线管理，同时，鼓励地方“对有条件的医院开展‘核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”。课题组认为，这些具体方式明显违背了政事分开和管办分开的指导思想，是一种继续固化卫生行政管理部门与公立医院的“父子”关系的思路，将阻碍《意见》中有关公立医院“独立法人地位”正确原则的落实。此外，《意见》中的这些具体建议内容还与《意见》中有关卫生部门“实施全行业管理”的原则相抵触。因为，全行业管理的前提是政府卫生行政管理部门必须保持对所有被监管对象一视同仁的位置，不应有“我自己办的”和“不是我办的”不同监管对象，否则，该行政部门就不可能客观、公正、无歧视地行使其“统一规划、统一准入和统一监管”的行政权力，也不利于鼓励社会资源投资医疗卫生事业。

因此，我们建议，在公立医院独立法人地位及出资代表人尚未落实的情况下，在正式文件中不应提收支两条线的管理办法。而应鼓励各地区勇于探索，积极创新，形成可行的体制机制，尽快实现公立医院独立法人制度，以及与政事分开、管办分开原则相适应的政府监管方式。

（五）在医改实施的组织保障方面，课题组认为，目前的深化医药卫生体制改革领导机构的组织框架难以承担《意见》中提出的统筹协调和指导“管办分开、改革以药养医、规范运行机制和卫生投入机制等”工作。

而且，从远期着眼，如果仍然维持目前这种相关部门各自为政，画地为牢的局面，本轮医改也终将因缺乏职能合理整合和权威高效的组织保障而难以成功。《意见》中所提到的“建立协调统一的医药卫生管理体制”的内容基本上体现的是现有卫生行政部门的职能框架，而从以往的改革教训和国外的一般经验可知，本应整合一体和有机协调的涉及医药卫生事业的各项政府职能，如果继续交叉重叠地分散在各个相关的政府机构，再好的医改方案也难以达成其目标。《意见》中让人看到了太多的涉医相关部门自我权益表达，以致具体政策相互矛盾的痕迹。

因此，我们建议在《意见》的修改过程中，应该再次考虑医药卫生大部制的设想，并把它也纳入近期力争推进的重点工作中去。

2 政策建议

中国社会科学院医改课题组在广泛参考近三年来有关医改政策讨论的文献的基础上，将视角聚焦在有关本轮医改的若干重大问题上，进行了深入的研究，形成了《理论分析》、《全面医保》、《政府投入》、《公立医院》、《药品供应》和《大部制》六个研究报告。这些研究恰好基本上涵盖了《意见》中存在的上述问题。

（一）医疗卫生服务是“具有社会公益性的经济私人品”

在《医改重大问题之一：理论分析》研究报告中，基于医疗卫生经济学原理，课题组提出了“医疗卫生服务是‘具有社会公益性的经济私人品’”的判断。这是因为，医疗服务（这里不包括防疫、环境卫生等具有公共产品性质的公共卫生服务），包括疾病诊治以及用于治疗的药品和检查设备等，均具有很强的消费排他性和成本的非共摊性，因此，并不具有公共产品的经济特征，因此，在医疗卫生服务业的许多环节上必须实行以市场调节为基础的资源配置机制。但医疗消费又并不完全遵循一般商品和服务的“有支付能力的有效需求”原则，而是还要遵循“人人享有生命和健康权”的原则，因此，市场调节的一般实现形式（谁消费谁付费）并不适用于医疗服务业的所有环节。从这一意义上说，医疗卫生具有显著的公益性。也就是说，医疗卫生的公益性主要表现在：医疗卫生的需求常常表现为“缺乏支付能力而又必须满足的需求”，基于人道主义，社会必须以一定的制度设计来解决如何满足“缺乏支付能力的医疗需求”问题。而这种制度安排，无论采取何种具体形式，本质上都是共济和互助行为。如我国现存的“公费医疗保险”、“城镇职工医疗保险”、“商业医疗保险”、“城镇居民医疗保险”、“新农合”以及“城乡医疗救助”等。但必须强调的是，这些所谓的第三方支付者，除了履行其筹资功能外，同样重要的是，还必须通过设计“激励及约束相容”的付费机制，既遵循经济私人品供求的客观规律，又保证这些共济和互助原则及行为得以维持。

医疗卫生的上述特殊性质决定了，医疗卫生的公益性并不必然只能由公立机构（医疗机构和公立医疗保险机构）来实现。无论是理论分析还是世界各国的实践均已表明，只要有健全的体制和政府监管，公立机构和私立机构都可以实现社会公益目标。公立机构并不比私立机构具有必然的优越性，包括公益优越性和效率优越性。特别是当公立机构无力（财政预算有限）或者无意（居于垄断地位）提供充分满足需求的医疗服务供应时，限制私立机构的发展是违背公益目标的。世界各国的事实都已表明：对于普通消费者（不包括有特殊地位的社会成员），垄断性的和消费者没有选择权的“公益性单位”提供的服务质量，通常低于竞争性的服务提供者，包括私人非营利性和营利性机构提供的服务质量。因此，私立医疗机构只有当其为了追求利润而损害有效提供医疗服务的情况下才是有损公益的，但基于充分有效的供方竞争和需方竞争，加之政府监管，这一问题不难解决。

基于上述分析，我们对本轮医改总体目标的政策建议是：

在社会可以承受的税负和社保缴款限度内，逐步增加政府财政的医疗卫生支出和扩大社会医疗保障的覆盖面。同时，放松和改善政府管制，允许和鼓励更多社会资源（包括外资）进入医疗卫生领域，形成实现供求均衡的有效竞争和激励机制，大幅度增加全社会医疗服务供给供应能力。

在保证医疗保险资金平衡的前提下，尽最大可能保持消费者对医疗机构的自由选择权，以形成医疗机构间有效竞争的局面。如果主要依靠限制患者选择权的方式来换取保障覆盖面的扩大和个人支付比例的减小，不仅很可能导致人民群众更大的抱怨，而且会诱发医疗卫生领域中更普遍的腐败和低效率现象。

应该坚决贯彻和落实管办分开和政事分开的改革指导原则，并在此前提下加快涉及医药卫生的政府机构的横向整合，为本轮医改成功奠定组织保障。

同时，医疗改革尤其要充分估计到城乡居民的行为反应，及其导致的系统性影响。当前，特别要注意的是：

避免医疗费用总量过快增长。增加第三方支付比例，减少个人承担的费用比例，可以体现医疗卫生服务的公益性，是本轮医改的重要内容之一，但也可能大幅度增加医药需求，其中包括一定数量的过度需求。所以，尽管目前我国医疗卫生支出占GDP和政府财政支出的比重还较低，为改革留下了较大空间，但是从国际经验看，防止医疗费用失控是一个必须高度重视的问题。

避免医疗卫生管理体制的过度行政化和行为官僚化。增加医疗卫生体制上的政府责任是必要的，但这决不能导致政府特别是行政机构更多地直接承担提供医疗服务尤其是更多地直接办医院的后果。相反，必须防止管理体制的官僚化和低效率，损害消费者的选择权和增加手续的繁杂性，使“看病难”以另一种形式表现出来而遭致公众对政府的更大抱怨。

避免因医疗卫生体制缺乏竞争性而导致的供给减少和服务质量下降。一切弱化竞争，特别是由政府包办的制度都必须慎行。因为这样的制度尽管可能在某些方面可以产生一定的积极作用，但是，其副作用是非常大的，结果大多是弊大于利和得不偿失的，而且，从长期看是不可持续的。

避免医药定价方式的行政化严重扭曲供求关系，破坏药品生产的价格调节机制。药品的基本生产方式是企业经营。尽管药品是特殊商品，须有专门的政府管制制度，但这并没有改变市场机制是基础性的资源配置方式这一根本性质。

（二）推进和健全全民医疗保险是本轮医改的突破口

在依靠税收筹资的公费医疗体制和全民社会医疗保险这两种医疗保障体系之间，我国已经明确选择了后一种，即《意见》中再三强调了的“城镇职工医疗保险”、“城镇居民医疗保险”、“新农合”，再加上“公费医疗”和“城乡医疗救助”，业已构建起了我国全民医疗保险的基本框架。这无疑是非常正确的选择。但这一框架的主体是前三种医疗保险。课题组认为，在近期和未来全力推进和健全这三种医疗保险乃是本轮医改的突破口。因为，通过其社会筹资功能，能够解决低收入群体“看不起病”的问题，而通过合理设计其付费机制，则可有效缓解“看病贵”的问题。相比之下，医疗服务机构的组织变革、监管体制的重构和药品生产流通体制的改革均是从属性的。因此，如何在近期加速推进和未来10年内全面健全这一社会保险体系，课题组在《医改重大问题之二：全民医保》研究报告中有如下战略性建议：

从加速扩面到强制参保和跨体系自由选择

在短期内（“十一五”期间），三大公立医疗保险的管理体制依然可以维持现状，也就是以人群的社会身份划定参保目标，分立运作。但如果要在现有的基础上加速扩面，尤其要在2010年完成《意见》提出的90％的参合率，则城镇职工医疗保险恐怕要尽快解决医保基金结余率过高的问题，而城镇居民医保和新农合则应该相应再提高居民缴费和政府补贴的水平。

但是从长远来看（“十二五”期间），三大社会医疗保险应该打破身份制的束缚，向全体国民开放，从而构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次公立医疗保障体系。

简言之，在未来，现有三大公立医疗保险可以更名为：职工医保、居民医保和合作医疗，或者命名为医疗保险计划1、2、3，可以参照信用卡的模式，用不同颜色的医保卡来加以区分。政府强制所有国民参保，国民可以根据其自身的经济能力和健康状况在三大保险中自由选择，任选其一。只要三大公立医疗保险实现信息共享，那么，公立医疗保险的强制性参保是可以实现的。

目前，城镇公立医疗保险依然采用传统的做法，更多地依赖工作单位，也实施强制性参保。随着单位制的解体以及城乡就业环境的改变，各级政府如何从更多地依赖单位转向依靠社区组织，是公共管理转型的一大挑战。就推动社会医疗保险的人人强制性参保而言，社区组织（尤其是其中的劳动与社会保障所）可以发挥更大的作用。这就要求政府各部门，尤其是劳保部、卫生部、公安部、民政部门，实现公共管理信息的共享。目前，各地政府中普遍存在的部门间公共信息库软件不兼容的现象应该终止了。

三大公立医疗保险整合为一个多层次的社会医疗保险体系，其经办机构也应该实现整合。目前，在一些地方，这样的合并已经完成，大多是建立一个新的医疗保险局，将三大公立医疗的经办机构整合起来，成立新的医疗保险局，大多在行政上隶属于人力资源与社会保障局。课题组的设想是将其尽快整合进大部制性质的国家健康委员会中去。

然而，同样要强调的是，践行政事分开和管办分开的指导思想，也就是将医保经办机构最终与政府行政部门脱钩，成为独立的公立法人组织，直接向各地政府或者人大负责，理应是改革的方向。

医疗保险付费机制的转型是新医改的核心

关于我国各大医疗保险付费机制的改革，课题组有如下具体建议：

（1）以医保预付制取代病人报销制：参保者在看病治病时，只需支付规定的自付部分，其比重不应太高，而其医疗费用的大部分应该由医保机构向医疗机构预先支付。

（2）以综合医疗服务包取代大病统筹：医保服务包既包括大病医疗，也覆盖普通门诊服务。

（3）以多元付费方式取代按项目付费制：针对不同的医疗机构和医疗服务，采用组合型付费方式，形成合理的经济激励机制，使医疗机构的行医方式符合社会公益性，同时也能获得更高的收入。

（课题主持人：金碚；主要执笔成员：金碚、余晖、朱恒鹏；提供意见专家：王延中、郑秉文、黄群慧、赵农、张其仔等。本政策建议由余晖执笔，朱恒鹏参与修改，金碚改定。未完待续）

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