谁是社区医疗的最有效参与者？多数国家基本卫生服务以私人投资为主,政府投资为辅。如果过于强调政府直接投入举办社区医疗,将对社会资本产生“挤出效应”——没有竞争也就没有效率。
医疗的公益性不等于医疗机构的公益性,所有的社区医疗机构应享受同样的待遇。
“比较满意。”家住北京市朝阳区酒仙桥大山子社区、70多岁的余大妈和家人轻舒一口气。
余大妈患有心脏病、高血压等多种慢性病,平时到北京协和医院看病。这次,余大妈坚持要到社区医院——普祥医院治疗。“服务、价格公道、离家近,关键是治疗水平也令人放心”。
这所医院是一家社会资本参与举办的社区医疗机构,即民营的营利性社区医院。
相比高端医疗服务,基层医疗卫生具有更强的公益性,也就是不挣钱或微利。“大力发展社区基层卫生服务”是新医改讨论和政策制定中的一个核心议题。争议在于,社区医院只能由政府直接举办？
“社会资本的逐利性并非前进的阻碍,在有效监管下反而提升社区医疗效率。”北京大学医学博士、北京普祥医院院长阎衡秋称。
普祥医院的前身是原电子工业部十一所职工医院转制后,一家定位高端医疗的私人医院(如挂号费500元),称作嘉福宝医院。但经营三年,门可罗雀。
深处小区内部的地理位置,并不适合发展高端医院,“与社区居民的需求无法对接”。
酒仙桥地区是1950年代初期建立的电子行业聚集地,共有九个社区组成,人口密度比较大。该地区基本上都是电子行业的老职工宿舍,社区内的建筑都是在上世纪五六十年代所建,是个典型的老龄化社区。
“居民们迫切需要社区卫生部门的便捷服务。” 阎衡秋分析,在这个区域内,一些老年人的常见病、多发病以及一些常见的慢性疾病和其它一些老年性疾病比较常见。
“接手”嘉福宝医院的投资者,将新医院定位为大山子社区医院,面向周边居民提供便捷而价格合理的服务。该医院的主要服务内容包括:常见病、多发病的就医需求;疑难病和急重症及时转诊;提供基本的公共卫生防疫项目;提供健康知识指导等。
这所面积达3000平米、外观呈现欧式建筑样式的三层“小洋楼”,自此被改造为一个“五脏俱全”的社区医院,建立了相对齐全的内、外、妇儿、中医、口腔、儿保等科室,追加投资,更新和添置了医疗设备。
“在我们周围1000米范围内,有7家大小不等的公立医院,如离三甲医院华信医院1000米,而距高家园社区卫生站仅400米。”2005年10月,每日门诊量只有十余人。
为了得到信任,普祥医院聘请了多位三甲医院退休医生坐诊,并且“请到”三甲医院知名专家不定期坐诊。
普祥医院还想出了各种便民服务招数。其中包括全天候,无假日/24小时服务,夜间急诊(内科、外科、妇科)。
“这些服务看起来不起眼,但是受社区居民重视。”阎衡秋称,周边社区医院一般周六日休息,并且平时5点关门,无夜间门诊,无法为社区居民提供一些简单的应急医疗服务,例如发烧、手指割破、急性腹泻等。
此外,大山子居民可以从普祥医院获得家庭病床、社区内上门医疗服务、药品预购服务、OTC药品(非处方药)免费送药上门、免费测血压、代办医保变更、免费为周边居民进行健康咨询、定期邀请著名专家为居民进行各种疾病防治讲座等。
目前,大山子社区内病人在普祥医院首诊率大幅上升,超过60%,远高于北京市社区首诊10％－25％的水平;2008年4月门诊量突破150人次/日,床位使用率达到80%。2006年推出会员制后,目前拥有将近3000名会员,而大山子社区约3000户人,平均每户有一位会员,而且吸引了周边其他社区的许多居民把医保转到普祥。
普祥取得了酒仙桥街道办事处和大山子居委会的认同,被作为典型机构承担接待任务。例如,两癌筛查试点单位、外来人口小孩疫苗接种定点、流感疫苗接种定点、区委书记和卫生局长检查预防保健工作定点等。
11月7日,普祥医院大门口挂着一条红色横幅悬,上写“免费为60岁以上居民接种流感疫苗”。在医院另一侧入口处,另一条红幅字已略显褪色——“免费为妇女两癌筛选”。
“免费”是一种市场营销手段,但客观上,周围居民得到了优质的公共卫生服务。
如为60岁以上老人接种流感疫苗等公共卫生服务项目,社区医院直接从所在地的疾控中心领取疫苗,每接种一位居民,财政补助该医疗机构注射费5角。
“有些公立社区医院对提供这类公共卫生服务项目并不是热心。”一位曾在公立医院工作过的医生表示,不热心表现在,公立社区医院对政府免费提供的公共卫生服务,如免费接种流感疫苗,不向居民宣传,有些社区居民根本不知道有此项服务。有居民听说了,前去询问,有时候被其以各种理由劝回。
周围公立社区医院人员运行经费国家“包”着,医务人员拿固定工资(北京市为每人每年平均4.5万)。
“本来在10月底为60岁免费接种流感疫苗就停止了,但现在延长到11月15日。”上述医生对记者表示,“我们服务态度好、服务质量也不错,很多街道社区委员都推荐其居民来我们这里接种疫苗。”
阎衡秋称,公益性内容并非只有国有社区卫生机构才能做好。
社区卫生服务体系解决路径为何？存在两种思路:一是政府直接投入,举办公立社区卫生服务机构,采取收支两条线,搭起这个框架,并配之考核措施提高其效率。二是政府购买社区卫生服务,无论公私,各种医疗机构公平参与竞争。
“社区卫生服务机构实施收支两条线管理,是当前彻底断绝社区卫生服务机构趋利行为,促使其公益性回归的唯一有效手段。”华中科技大学同济医学院姚岚所作的课题,对早期上海、北京试点社区医院收支两条线调研后,显示如是结论。如该课题显示,经过收支两条线管理的实施,各个机构在改革后的一年内出现次均门诊费用下降的效果。
而收支两条线的前提是,医疗机构必须是政府直接举办的公立医院。
“今年五一期间,我走访了北京市三家政府包养的社区卫生服务中心,居然没有一家在营业。”人力资源和社会保障部社会保障研究所助理研究员董朝晖表示,而离某社区卫生服务中心不远的一家民营诊所,正忙得热火朝天。“到底是公立的机构还是私立的机构能够真正为老百姓提供服务？”
以阎衡秋为代表的民营社区医院经营者,并不赞成“卫生公益性等于医疗机构公益性,并等于公立医院”的逻辑。
中国经济体制改革研究会医改课题组亦指出,在绝大多数发达国家,初级医疗卫生服务是相当市场化的。即使是在实施全民公费医疗(例如英国)或者全民医疗保险的国家(例如澳大利亚),基层卫生服务也主要是私人开业的,以私人投资为主,政府投资为辅。
“行政垄断下的基层医疗机构必然缺乏活力。”董朝晖分析,实际上,基层卫生机构比二级以上医疗机构更具备市场化的条件,因为一是技术门槛低,二是投资门槛低,三是服务半径小,四是医患之间的信息不对称不严重。
无数
