医疗服务涉及到国家的每一个公民,是社会各界最为关注的公共议题之一。在我国推进公共医疗体制改革的同时,大洋彼岸的美国也在进行着一场关于医改的大争论。
奥巴马政府力图推进新的医疗体制改革,但面临重重阻力。事实上,建立全民医疗保障体系,不仅是奥巴马的施政方针之一,也是美国民主党一直以来的梦想,从杜鲁门、约翰逊到克林顿,都在医疗领域提出了相应的改革方案,但这些努力无不受到强大的阻力,基本上没有取得大的突破。对于有强大变革能力的美国来说,这确实是不太正常的一个现象。深入分析这一现象背后的因素,有助于我们更有效地推进医疗改革。
奥巴马医改可以归结为三大目标,即“全覆盖、控成本、多样化”:把当前美国4500万左右没有任何医疗保险的公民纳入全覆盖范围;控制医疗保险及医疗费用;在商业医疗保险为主的市场中引入政府医疗保险,增加居民选择的多样性。一方面,通过政府的力量,帮助没有任何保险的居民纳入到医保范围内,实现医保全覆盖;另一方面,引入政府这一新的服务提供主体,打破现有的市场格局,强化竞争,达到控制成本的目标。
对上述三大目标,美国公众的态度不同。对实现全覆盖、控制成本这两个目标没有什么分歧,争论焦点集中在“多样性”方面,也就是对在以商业保险为主的市场中引入政府基本保险这一改革方向与模式,各方存在极大分歧。分析其原因,既有医疗领域特定的信息不对称的技术性因素,更有改革的财力问题以及对政府定位的不同认识。目前美国医疗改革胶着状态,是这些问题相互交织的结果。技术性问题是行业特定属性,财力问题是最迫切需要解决的,而政府与市场关系则是最为基础的。
在财政能力上,美国国会预算处指出,奥巴马医改将在未来十年耗资1.6万亿美元。经过调整有所下降,但也在万亿以上。客观地说,这个费用并不高,年均1000亿美元左右。但考虑到筹资问题时,这笔费用引起了广泛的争论。美国政府是一个“穷”政府,高负债,要支付这笔费用,要么增税,要么发债。增税,富人反对;发债,在国际金融危机的背景下,谁来买美国债？因此,财政问题成为医改反对派最主要的借口。
在政府与市场的关系上,共和党有更强的市场偏好,民主党有更强的政府偏好。这些偏好导致两党对医改持有完全不同的态度。奥巴马政府希望适当增加政府作用;共和党则担心,引入公共医保制度同私人保险机构竞争,将让政府深度介入市场和造成政府权力膨胀,进而导致政府过度干预私人生活。这一反对意见,与70年前罗斯福提出建立由政府筹资的全民健康保险的方案时面临的反对意见没有区别。
从美国的特定国情出发,奥巴马要在预期时间内推进医改,有三条可供选择的路径:一是放弃加强政府作用,即美国卫生与公众服务部长凯瑟琳·西贝柳斯16日所透露的,旨在给私营保险公司增加竞争以压低成本的公共医保计划,“并非必需元素”。二是按照原定的方案,做微小调整,利用危机带来的压力继续说服国民,加强政府职责,建立全民医疗体制。三是根据改革的三大目标,重新调整改革措施。在不强化政府作用的情况下寻找激励竞争、降低成本的新路子。
有没有这样的新路子呢？应该说是存在的。美国“看病贵、看病难”的问题,本质上还是在现有医疗体制下医疗服务供给不足的问题。一方面,美国医疗的供给方实质上已经形成了垄断格局;另一方面,在消费方,基于严重的信息不对称和患者缺乏高度组织化的联盟,使患者在谈判中缺乏博弈能力。在垄断格局下,供给方没有动力降低成本,也没有动力为最需要保险的患者提供医疗保险和服务。
笔者认为,奥巴马政府提出的旨在增加竞争以压低成本的思路,应该说是正确的。只有加强竞争,才能迫使供给方降低成本、改善服务。但在如何增加竞争上,民主党似乎一直没有走出“强化政府作用”的思维圈子。而反对这一方案,同样是共和党的强项。一方面是社会公众对“大政府”天然的警觉;另一方面,政府与市场主体的竞争,很难是公平竞争,这也是导致供给方反对的强大动力。
笔者认为,美国医疗改革的出路在于:一是打破垄断,强化竞争,增加供给。这需要超越现有利益集团的影响,降低医疗领域的进入门槛,鼓励各种形式的医疗机构发展,即进一步发挥市场的力量,打破现有市场格局;二是对医疗服务市场细分,在细分的基础上加强政府作用。奥巴马政府可以把政府作用限定在基本医疗服务保障上,即“政府管基本保障”,强化现有的退休军人、失业者等医疗保障的基础上,对尚未纳入医保范围的4500万左右的公民提供公共医疗保险,现有的、成熟的市场主体管超值的市场服务,包括私立医院、保险公司等都属于这个范畴。其实,美国人的担心,原本上还是担心政府权力的无限扩张侵害到个人自由,奥巴马政府如果主动界定政府作用范围,可以消除公众的担心。
这个改革思路对我国来说也同样适用。我国当前的财政能力比较殷实,但考虑到未来医疗等民生类的刚性支出,仍然需要从长计议财力。把政府的作用界定在基本医疗服务领域,是有效控制成本的关键;放宽医疗领域的准入门槛,是强化竞争的关键。不同的是,对我国来说,后者是当前最需要突破的。（作者系中国（海南）改革发展研究院公共政策所副所长）
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