临床药物治疗：抗心力衰竭药合理选择方案思维导图

渡过人世间

2023-02-20

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抗心力衰竭药合理选择方案

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思维导图大纲

抗心力衰竭药物选择：

肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药：

血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）抑制药和血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药ACE抑制药可抑制体循环及局部组织中AngⅠ向AngⅡ的转化，使血液及组织中AngⅡ含量降低，从而减弱了AngⅡ的收缩血管作用，ACE抑制药还能抑制缓激肽的降解，使血中缓激肽含量增加，缓激肽可促进NO和PGI2生成，发挥NO和PGI2的扩血管、降低心脏后负荷作用。

ACE抑制药可减少醛固酮生成减轻钠水潴留，降低心脏前负荷；抑制心肌及血管重构；降低全身血管阻力，增加心搏出量，改善心脏的舒张功能，降低肾血管阻力，增加肾血流量；降低交感神经活性等。ACE抑制药对各阶段心力衰竭者均有有益作用，既能消除或缓解CHF症状、提高运动耐力、改进生活质量，防止和逆转心肌肥厚、降低病死率，还可延缓尚未出现症状的早期心功能不全者的进展，延缓心力衰竭的发生。故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。

血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药可直接阻断AngⅡ与其受体的结合，发挥拮抗作用。本类药物对CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反应较少，不影响缓激肽代谢，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等，常作为对ACE抑制药不耐受者的替代品。

抗醛固酮药CHF时血中醛固酮的浓度可明显增高，大量的醛固酮引起心房、心室、大血管的重构，加速心衰恶化。此外，它还可阻止心肌摄取NE，使NE游离浓度增加而诱发冠状动脉痉挛和心律失常，增加心衰时室性心律失常和猝死的可能性。

临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯（spironolacton）可明显降低CHF病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。与ACE抑制药合用则可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。

利尿药：

利尿药在心衰的治疗中起着重要的作用，目前仍作为一线药物广泛用于各种心力衰竭的治疗。

利尿药促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。

对轻度CHF，单独应用噻嗪类利尿药多能收到良好疗效；对中、重度度CHF或单用噻嗪类疗效不佳者，可用袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用；对严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，噻嗪类药物常无效，宜静脉注射呋塞米。留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等合用，能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高，增强利尿效果及防止失钾，还可抑制胶原增生和防止纤维化。

大剂量利尿药可减少有效循环血量，反射性兴奋交感神经，加重组织器官灌流不足，减少肾血流量，加重肝肾功能障碍，导致心力衰竭恶化。利尿药引起的电解质平衡紊乱是CHF时诱发心律失常的常见原因之一，特别是与强心苷类和用时更易发生。应注意补充钾盐或与留钾利尿药合用。

β受体阻断药：

β受体阻断药通过阻断心脏β受体、拮抗过量儿茶酚胺对心脏的毒性作用，改善心肌重构，减少肾素释放，抑制RAAS，上调心肌β受体恢复其信号转导能力，改善β受体对儿茶酚胺的敏感性。此外，β受体阻断药具有明显的抗心肌缺血及抗心律失常作用，后者也是其降低CHF病死率和猝死的重要机制。卡维地洛兼有阻断α1受体、抗氧化等作用，表现出较全面的抗交感神经作用。心衰时应用β受体阻断药虽有抑制心肌收缩力，加重心功障碍的可能，但长期应用可以改善CHF的症状，降低死亡率。目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。β受体阻断药与ACE抑制药合用疗效进一步增加。β受体阻断药主要用于扩张型心肌病。对扩张型心肌病及缺血性CHF，长期应用可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。对严重心动过缓、严重左室功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。

强心苷类：

强心苷是一类具有强心作用的苷类化合物，作用性质相同，侧链的不同仅表现在药代动力学上的差异。强心苷抑制心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶的活性，使细胞内Na+量增加，K+离子减少，通过Na+-Ca2+双向交换机制，导致心肌细胞内Ca2+增加，发挥正性肌力作用。心功能不全时应用强心苷后心搏出量增加，反射性地兴奋迷走神经，增加心肌对迷走神经的敏感性，窦房结、房室结受到抑制，窦房结自律性降低、心率减慢，房室传导减慢。故强心苷过量所引起的心动过缓和传导阻滞可用阿托品对抗。高浓度时，强心苷可过度抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞失钾，提高自律性，缩短ERP，细胞内Ca2+增加可引起Ca2+振荡、早后除极、迟后除极等；中毒剂量下，强心苷也可增强中枢交感活动。故强心苷中毒时可出现各种心律失常，以室性早搏、室性心动过速多见。

中毒剂量的强心苷可兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐，还可兴奋交感神经中枢，明显地增加交感神经冲动发放，而引起快速型心律失常。强心苷的减慢心率和抑制房室传导作用也与其兴奋脑干副交感神经中枢有关。

强心苷还能降低CHF患者血浆肾素活性，进而减少血管紧张素Ⅱ及醛固酮含量，对心功不全时过度激活的RAAS产生拮抗作用。强心苷抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，改善心衰者心功能使肾血流量和肾小球滤过率增加，发挥利尿作用。

强心苷现多用于以收缩功能障碍为主，对利尿药、ACE抑制药、β受体阻断药疗效欠佳的CHF患者及心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速者。

强心苷最严重、最危险的不良反应是心脏反应，约有50%的病例发生各种类型心律失常。最多见和最早见的是室性早搏，也可发生二联律、三联律及心动过速，甚至发生室颤。氯化钾是治疗由强心苷中毒所致的快速性心律失常的有效药物，对心律失常严重者还应使用苯妥英钠、利多卡因。强心苷因提高迷走神经兴奋性、高度抑制Na+-K+-ATP酶可引起房室传导阻滞，此时不宜补K+，可用M受体阻断药阿托品治疗。胃肠道反应是强心苷最常见的早期中毒症状，视觉异常通常是强心苷中毒的先兆，可做为停药的指征。

扩血管药物迅速降低心脏的前、后负荷可改善急性心力衰竭症状，常用的药物有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪等。新近研制的扩血管药物奈西立肽是基因重组技术制得的内源性脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）的人工合成品，该制剂除扩张动、静脉血管外，尚有利尿作用。竞争性的内皮素受体阻断药波生坦也已投入临床使用，对心力衰竭的长期疗效尚未得出最后结论。

β受体激动药及磷酸二酯酶抑制药等非苷类正性肌力药因可能增加心衰患者的病死率，故不宜作常规治疗用药。

Ca2+通道拮抗药主要用于舒张期功能障碍的心力衰竭。

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