通报指出，2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二医院陆续发生4起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、经抢救无效死亡的事件。经调查,这4起麻醉医疗安全事件均与该院围手术期患者管理不当有关,主要存在以下问题:
一是医疗安全意识不强。医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够,麻醉科部分医务人员责任心不强,对患者生命体征观察不细致,对病情变化判断不准确,对危及生命的急重症处理不及时。
二是规章制度落实不够。术前讨论制度、查对制度、交接班制度等医疗核心制度在该院没有得到很好地执行。部分医务人员在临床诊疗活动中没有严格执行诊疗护理规范和常规,存在麻醉方式选择不当、药物浓度剂量掌握不准、违规关闭麻醉机报警音、病人监测不到位等问题。
三是医疗技术准入管理不严。存在低年资医师独立实施难度较大麻醉操作的现象,高年资医师没有对低年资医师的诊疗行为进行及时有效地指导。
四是医疗风险防范机制不健全。该院对连续发生的麻醉医疗安全事件重视不够,将事件简单认定为“麻醉意外”,没有及时分析查找事件原因并采取有效的干预措施,导致连续发生同类的医疗安全事件。
三明市卫生局作为该院的上级主管部门,没有切实履行行政监管职责,事件发生后没有及时采取有效措施控制事态发展,也没有及时向上级卫生行政部门报告。三明市委、市政府已给予三明市卫生局局长行政警告处分,分管局长和医政科长行政记过处分,三明市第二医院院长撤销职务处分,分管麻醉科的副院长和医务科长免职处分,分管医疗的副院长行政记大过处分。三明市卫生局根据《执业医师法》对3名责任医师已作出吊销《医师执业证书》和暂停执业活动12个月的行政处罚,同时责令三明市第二医院对发现的问题进行全面整改。
通报指出，三明市第二医院发生的4起麻醉医疗安全事件,暴露出部分卫生行政人员、医院管理者和医务人员医疗安全意识不强,部分医疗机构规章制度不健全,贯彻落实不到位,在医疗质量控制和医疗安全管理方面存在诸多薄弱环节。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要从中深刻汲取教训,增强医疗安全意识,切实采取有效措施,提高医疗服务质量,保障医疗安全。
