侵权责任法解读第六十一条：填写、妥善保管和提供病历资料的义务思维导图

宠上天

2023-02-19

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侵权责任法解读第六十一条：填写、妥善保管和提供病历资料的义务

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思维导图大纲

【解读】本条是关于医疗机构对住院志、医嘱单等病历资料的制作、保存及向患者提供的义务的规定。

医疗服务具有不公开的特点，无论是基于医学科学的考虑，还是从保护患者隐私的角度看，除医患双方外，与医疗行为无关者不得进人医疗现场。并且，即便对于患者本人，在采取手术等治疗措施时，通常被采取麻醉措施，对于整个手术过程也无从见证和记录。鉴于医疗行业的这一特点，由医务人员填写、制作的病历、住院志、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理资料等病历资料，在发生医患纠纷时，就成了医疗侵权诉讼中极为关键的证据。这类资料作为证据，往往直接导致医疗诉讼的成败。，同时，考虑到这类资料的制作、保管均由医疗机构一方完成，从证据角度讲，医疗机构一方对于证据的掌握和控制是强势的，因此，必须在合理的限度内赋予患者查阅和复制这类资料的权利，以平衡双方在举证责任能力上的悬殊。因此，本条从两方面作了规定：一是医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料;二是在患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的情况下，医疗机构有义务向患者提供。要正确理解本条的含义，需把握如下几个问题：

一、“病历资料”的含义和范围

执业医师法曾使用“医学文书及有关资料”的提法，该法第二十三条第一款规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。该条第二款规定，医师不得、出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

从行政法规和部门规章可以看出，“病历资料”是一个集合概念，是一系列医学文书资料的总和。从分类上讲，病历包括门(急)诊病历和住院病历;从内容上讲，病历包括体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录等一系列医学文书资料。

二、患者查阅、复制权利的保障和行使

1.查阅、复制权利的保障

对诊疗护理活动进行记录的病历资料，是认定是否存在医疗过错的重要依据。实践中，很多医疗诉讼结果的成败往往决定于相关病历资料的证明效力问题。而医疗行业的高度专业性和闭锁性特点，决定了这类重要的证据资料从产生时起至争议发生时止，都处于医疗机构一方的控制之中，从证据学角度讲，患者的举证能力处于劣势。同时，本法所规定的医疗损害责任归责原则，其核心是过错责任，虽然本法第五十八条对过错推定作了规定，但仅限于三种特定情形，对这三种情形之外的一般的医疗损害赔偿诉讼，患者一方负有证明医疗机构一方存在过错的举证责任。因此，对于在证据资料的掌握上地位相差悬殊的医患双方，如何公平合理地分配二者的举证责任，尤其是如何提升患者一方掌握相关证据资料的能力，这是法律必须要考虑的问题。

2.查阅、复制权利的行使主体

患者本人当然是行使这一权利的主体，这一点不存在争议。除患者本人外，其他人是否可以成为查阅、复制该类病历资料的主体，对此，相关部门规章已有明确规定。

根据卫生部和国家中医药管理局联合制定的《医疗机构病历管理规定》，医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：(1)患者本人或其代理人;(2)死亡患者近亲属或其代理人;(3)保险机构。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

可以看出，除患者本人外，经本人指定的代理人，或者在患者本人死亡的情况下，其近亲属或者该近亲属的代理人等，均可依法对有关病历资料进行查阅和复制。对于患者本人未死亡的情况下，即使是患者的近亲属，如果缺乏患者本人的授权同意，也无权查阅、复制该患者的相关病历资料，在该类情况下，医疗机构可以拒绝提供，这涉及法律对患者隐私的保护问题。

3.医疗机构向患者提供查阅、复制病历资料的范围

按照《医疗机构病历管理规定》的规定，一般情况下，门(急)诊病历由患者负责保管，只有在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历才由医疗机构负责保管;而住院病历一般均由医疗机构负责保管。因此，对于一般由患者负责保管的门(急)诊病历资料，医疗机构及其医务人员只有按照相关规定填写、制作的义务，而无保管责任，自然也就不产生患者对该类病历资料要求医疗机构提供查阅、复制的问题。

需要说明的是关于某些特殊医学文书及有关资料的问题，这涉及主观性病历资料和客观性病历资料的区别。一般来讲，整个诊疗活动(尤其是针对涉及手术治疗的复杂诊疗活动)所产生的医学文书资料，可以分为两类：一类是客观性病历资料;另一类是主观性病历资料。客观性病历资料，是指记录患者症状、生命体征、病史的病历资料，即《医疗事故处理条例》所明确的“门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录”等。而主观性病历，是指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录，指的是死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据现行的行政法规和部门规章，对于客观性病历资料，如住院志、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等，对患者一方公开，没有异议，《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》均有明确规定。但是，对于主观性病历资料，如死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等，是否可以应患者一方的申请，予以公开，存在不同意见。《医疗事故处理条例》并未从正面规定患者对该类资料是否有查阅和复制权的问题，只是规定了在发生争议时对该类资料的封存问题。《医疗事故处理条例》第十六条规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。《医疗机构病历管理规定》也有类似内容，该规定第十九条第一款规定，发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。

4.拒绝提供相关病历资料的法律后果

根据《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局的《医疗机构病历管理规定》，医疗机构应当按照规定向患者提供相关病历资料，这是医疗机构的一项义务，违反该义务，要承担相应的行政责任。如《医疗事故处理条例》第五十六条规定，医疗机构违反本条例的规定，没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的，由卫生行政部门责令改正;情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。除了行政法上的责任外，在民事责任上，如果医疗机构拒绝向患者提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的，根据本法第五十八条的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，推定医疗机构对患者的损害有过错。在推定过错的情况下，如果医疗机构没有相反证明，则“推定”的过错将被“认定”为过错，医疗机构将承担不利的法律后果。

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