伪造病历的认定标准思维导图

渡过人世间

2023-02-18

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伪造病历的认定标准

损害赔偿

医疗事故损害赔偿

医疗事故知识

在医疗损害赔偿诉讼中，病例是要成为成为重要的诉讼证据的，而医院开出的病历也不一定是真实的，有时候会因为一些利益原因而开假的病历，那伪造病历的认定标准是怎样的？针对这个问题下面找法网小编为您解答疑惑，希望能够对您有所帮助。

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思维导图大纲

一、伪造病历的认定标准

病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。

首先，应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范（试行）》第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

其次，应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。

最后，将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。

二、病历书写规范是怎样的

1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

4、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

7、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

8、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

三、医院“伪造、篡改病历”的表现形式

1、病历的“伪造、篡改”书面形式

（1）大范围修改。书写病历是医生的原始记录，不容易变动。确实需要改动的，需要修改人签名。如果医院在病历管理方面不正规，医务人员会采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如变更诊断及治疗措施，任意修改病程等记录，必然会导致患方合理性怀疑。

（2）缺页、增页情况。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。目前医疗机构医务人员工作压力大，能够每天记录病人病程的较少。出现医疗纠纷时，医生大多补写病历。出于保护自身利益，对于不利于自己的记录，可能就会删除，尚未对病人进行检查的项目（如化验单等），医生可能编造。

（3）冒名签字。有处方权的医生才能签字。对于经治医生、实习医生的签名是有严格要求的。如果没有主管医生或科室主任签名，病人病程记录是有严重瑕疵的。在病程记录中，有部分是需要病人家属之情同意或授权处理的部分，如手术同意书等。该页没有家属签字（或注明与患者关系的），必然侵犯家属的知情权。

（4）不如实记录病人入院、治疗情况。病人入院时，医生都需要对其做全身检查并询问病史，医生结合相关检查可以做出相关诊断治疗措施。但部分医院为追求经济利益，故意夸大病情，扩大治疗。

（5）电子病历书写随意性更大。原卫生部于2010年制定的《电子病历基本规范》对医务人员修改病历的权限以及修改记录做了明确规范，但是修改权限在于医院自身人员，医院很难摆脱嫌疑。储存在计算机内的数据都可以被销毁、改变，甚至储存数据的主机若干年就要更换。故电子病历的认定、保全难度较大。

2、病历的“伪造、篡改”实质改变形式

疾病的发生、发展要符合自身疾病转归规律。病历书写正是通过医务人员问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，形成医疗活动记录的行为。如果对病历实质性改变必然要从住院病案首页到辅助检查资料均要做整体的改动，如入院检查、诊断、用药情况。但绝大多数情况，医疗机构出现医疗事故后在短期内修改病历会出现自相矛盾的地方，这种不符合疾病转归的病历记录显然可以由法医学专家来判断。

以上就是找法网小编为您详细介绍的关于"伪造病历的认定标准"的相关知识，在实际情况中，伪造病历常表现为大范围修改、缺页、增页情况、冒名签字以及不如实记录病人入院、治疗情况等等。如果你还有其他的法律问题，欢迎咨询找法网，我们会有专业的律师为您解答疑惑。

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