新入院病人必须在24小时内完成病案书写;急、危重病人当场完成。目前在病案书写中常存在以下问题容易引发医疗纠纷。
病案书写有很强的时间概念，每种记录要求写明时间，甚至时、分记录。如医生与护士记录死亡时间不一致，差异时间段无人抢救，出现争议时，可算失去抢救机会。急诊入院时间与入院立即抢救下医嘱时间间隔太长，属于失去及时抢救机会的证据。出院时间与真正出院时间不一致，患者办完出院事宜，走出医院门口发生意外，但在病案首页及记录的时间上病人还没出院，造成医院负责赔偿意外损失。
临床上有许多诊断及治疗性的操作，由于病程记录未记载而引发纠纷。如发烧病人给予物理降温由于未记录，患者投诉未处理;外科骨折病人复位手术未及时记录，患者出现问题时指控医生未治疗;产妇宫口开全情况未记录生产出现意外时都会引发纠纷。
上级医生查房时要做认真记录，对于疾病的诊断依据、鉴别诊断、病情分析、相关检查结果的分析、危急值的处理，病情预后预测、治疗方案的调整等都要详细记录在案。有一肿瘤患者死亡后因费用问题与医院发生纠纷，医疗鉴定时病案中发现患者住院期间上级医生从未查看过病人，由于三级查房记录不全使鉴定结果对医院不利。
对病案书写的细节不够注意，粗心大意造成医疗纠纷。药物剂量写错，如抢救时用阿托品0.5mg写成0.5g;手术部位左右写错;药品名称写错等都因为记录不认真导致纠纷。病历涂改、刀刮、粘贴、字迹难以辨认等都是败诉的原因。
护理记录与医生病程记录内容不一致，不规范，如体温单上患者发热体温升高，而医生病程录上记录的患者体温正常;病程录上记录病人请假回家，但体温表上T、P、R、BP仍有记录，说明病历作假，不可信，在医疗纠纷中一票否决，败诉。
在临床诊治过程中常注重医疗行为，记录不及时，出事后无病历记录说明患者的病情变化及处理措施。尤其是危重病人抢救，无抢救记录或记录不全、不规范失去真实性，缺乏重要举证。
检查报告结果无分析、无处理，失去及时诊断及早期治疗机会;重要的检验单、报告单丢失，使治疗缺乏依据，导致医方医疗技术及责任问题。
