赔偿请求人:________________________ 委托代理人:________________________ 赔偿义务机关:______________________ 法定代表人:________________________ 委托代理人:________________________
赔偿请求人认为本机关有违法行使职权的行为,给其合法权益造成了损害,于______年______月______日向本机关提出如下赔偿请求:……
__________(赔偿义务机关)认为……的行为,无法律依据,应予撤销。此行为同时给赔偿请求人造成了经济损失,属于国家赔偿法规定应予赔偿的情形,应予赔偿;赔偿请求人提出的……的损失,不属于国家赔偿法规定的范围。经赔偿义务机关____________与赔偿请求人在平等的基础上自愿协商,就赔偿请求事项达成协议如下:…… 本协议一式两份,由赔偿请求人和赔偿请求机关各执一份。经双方签字生效,具有法律效力。
赔偿请求人:____________委托代理人:____________赔偿义务机关:__________法定代理人:__________________年______月______日