法定代理人(或近亲属)……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、工作单位、住所或常住地。]
被申请机关:_______________________________________________
申请事项:_________________________________________________________________________ 申请事由:_________________________________________________________________________
此致 ____________(赔偿义务机关名称)
申请人:______________年____月____日
附:1.书证______________份 2.物证______________份 3.证人证言__________份 4.证人姓名:_________ 工作单位:_________ 住址:_____________