(如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址;法定代表人的姓名、职务;委托代理人的
赔偿请求人……(姓名或名称)于××××年××月××日以……(申请赔偿的案由)为由，要求
……(赔偿义务机关名称)……申请赔偿的具体要求)。……(赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，
复议机关及复议决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾
期未作决定亦应写明，要求本院赔委员会作出决定的事项及理由。
赔偿委员会经审理查明：……(叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议
机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据)。
本院赔偿委员会认为，……(决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理
由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：
(一)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文
……(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
(二)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文
对赔偿请求人……(姓名或名称)关于……(申请的事项)的申请予以驳回，不予赔偿。
(三)维持原复议决定主文
维持……(赔偿义务机关或者复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。
(四)撤销复议机关(赔偿义务机关)决定，重新作出决定的主文一、撤销……复议机关(赔偿义务机关名称)……(决定的时间及文号)决定和……(复议机关名
二、……(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
三、……(写明变更的款项的内容、重新决定定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议
