事故时间_______年___月___日___时___分
A姓名______驾驶证档案编号或住址________电话_______ 交通方式______车号______保险公司名称或保险凭证号_____
B姓名______驾驶证档案编号或住址_____电话_____ 交通方式_____车号_____保险公司名称或保险凭证号_____
事故事实：
当事人A由___向___行驶，当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为，造成A车____位置与B车______位置接触。当事人签字：A________;B______
赔偿协议：
1.当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。2.当事人A同意______日内将当事人B车修复。3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费______元(大写);付款情况_____。
说明：
1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。
2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。
3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。
4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿. 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
根据上述相关法律规定，你是5级伤残，除赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费外，还应该赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，另外5级伤残属于造成了严重的后果，故还应该赔偿精神损害抚慰金，以上数额基本上以实际发生的数额来计算，但其中的残疾赔偿金你可以自己算一下，按你自己的身份，如果是城镇居民的，为“所在地上一年度城镇居民人均可支配收入(在我们这儿约是8500元)剩以20年再剩以60”(按年8500元算大约十万多)，如果你的年龄在60岁以上或者75岁以上，按相关的规定减掉年份。
引用法条
[1]《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第二十五条
