托方:_________________合同编号:_________________
居间方:_________________签订地点:_________________
本合同有效期自______年______月______日至______年______月______日
居间方受委托方的委托,双方就_________________委托事项协商一致,签订本合同。
(需具体约定所委托的是提供订约机会,还是媒介合同的成立,以及委托事项的具体要求)
委托方:_________________________
地址:___________________________
电话:___________________________
电报挂号:_______________________
邮政编码:_______________________
开户银行:_______________________
帐号:___________________________
居间方:_________________________
地址:___________________________
电话:___________________________
电报挂号:_______________________
邮政编码:_______________________
开户银行:_______________________
帐号:___________________________