妇科常规-病案记录思维导图

一生孤注掷温柔

2023-02-17

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临床医学理论

临床操作指导

妇科常规

病案记录

　　方法及内容按医护记录要求书写各种记录。病案书写应该特别注意下列各项：　　（一）病史　　妇科的特殊病史与症状。　　1．现病史　　（1）阴道出血或月经异常：需详询以往月经周期、经期及出血量。

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思维导图大纲

方法及内容按医护记录要求书写各种记录。病案书写应该特别注意下列各项：

（一）病史

妇科的特殊病史与症状。

1．现病史

（1）阴道出血或月经异常：需详询以往月经周期、经期及出血量。此次阴道出血或月经异常的时间、血量，有无间隔、有无痛经，有无血块或组织样物排出，有无接触性出血及经间期出血，末次月经时间及以往有无出血性疾病如鼻衄、皮肤紫癜等。

（2）白带异常：注意白带增多的时间，白带的性状、色、量，有无异味及有无伴随症状（如外阴瘙痒、烧灼、疼痛，下腹疼痛，泌尿系统症状等），还需注意白带增多与月经周期以及妊娠的关系，发病前是否有与化学制剂、非棉类衣裤、不洁卫生垫以及公共浴池、泳池、便器、浴衣、浴巾、检查器具接触史，本人及丈夫有无婚外性接触史，是否用过抗生素等。

（3）腹痛：详询发病部位、时间、性质、程度、频率，有无转移及放射痛，有无诱因或其他症状（如闭经、阴道出血、腹部包块、早孕反应等），有无伴发症状（如恶心、呕吐、晕厥、腹泻、尿频、尿痛、发热等），是否经过诊断及以往有无类似发作史或手术、外伤史。

（4）腹部包块；需了解包块发现时间、部位、大小、活动度，表面是否光滑、软硬度如何，有无压痛，增长速度，有无月经变化，有无腹痛、腹胀、纳差、消瘦、排便困难或次数增多等压迫、激惹症状，有无呼吸困难及尿潴留。

（5）不孕：需详询结婚日期，夫妻是否两地分居，性生活情况，婚后是否采取避孕措施以及时间、方法，配偶健康状况，夫妇双方有无再婚以及曾否生育过，既往有无流产、生育，产褥感染及异常妊娠，有无腹痛、白带增多、子宫或盆腔手术史，有无结核、营养不良、消瘦、贫血、严重心和肾疾患等内科病史，有无甲亢等内分泌疾患史，详细了解月经史（包括初潮、周期、经期、血量、有无痛经等）。

（6）还需注意询问与上述症状有关的全身其他症状，如发热、盗汗、咳嗽、咯血、头痛、胸闷、心慌、恶心、呕吐、食欲、大小便、体重有无增减、泌乳、多毛等。

2．过去史除了系统地回顾以往发病情况以及有无传染病史、外伤及手术史，过敏及预防接种史外，还应重点询问有无结核、阑尾炎、甲状腺肿大、心血管、泌尿和血液系统疾病以及是否有接触有害物质史。

3．月经史初潮年龄、经期、周期、经血量、有无痛经史，末次月经日期或绝经年龄等。

4．婚育史结婚或再婚年龄，丈夫年龄及健康状况。初孕年龄，孕产次（包括足月产、剖宫产、早产、流产、人工流产、药物流产、宫外孕、葡萄胎等），每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，现有子女数，是否采用过避孕措施、方法、效果，有无副作用或并发症，有无婚前性生活及婚后性生活情况。

5．家庭史有无遗传性或传染性疾病（如畸形、血友病、白化病、糖尿病、高血压、结核、肝炎等），有无肿瘤史，家庭成员中若有已故者，需详询死亡原因。

（二）体格检查

1．全身检查按体检顺序依次进行，需注意营养、发育（特别是第二性征发育）、毛发分布及疏密状况、体形，甲状腺是否肿大，乳房发育是否良好，腹部有无膨隆、包块和腹水。

2．妇科检查包括外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊（未婚者仅作直肠指诊）。

3．白带常规涂片检查白带异常或术前患者应常规取白带涂片检查阴道清洁度、滴虫、真菌或衣原体、支原体、淋球菌等，必要时可取白带做培养检查上述疾病。

4．宫颈及颈管细胞刮片检查遇有宫颈糜烂或有接触性出血患者，年龄>40岁以上者，应常规作宫颈及颈管细胞刮片检查。

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