蛛网膜下腔出血的临床特征思维导图

人生岁月几度寒

2023-02-17

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临床医学理论

内科学

蛛网膜下腔出血

临床特征

　　蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部动脉瘤或脑浅表部位的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔而言，占急性卒中的10％，占出血性卒中的20％。　　【诊断】　　1.各年龄均可发病，青壮年多见，多在情绪激动或用力时发病。　　2.以剧烈头痛为首发症状，伴有呕吐、颜面部苍白，全身冷汗，头痛局限某处有定位意义。

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思维导图大纲

【诊断】

1.各年龄均可发病，青壮年多见，多在情绪激动或用力时发病。

2.以剧烈头痛为首发症状，伴有呕吐、颜面部苍白，全身冷汗，头痛局限某处有定位意义。

3.意识障碍及精神症状：约1/3病人发病后立即昏迷，无意识障碍者可有烦躁不安，重者可出现精神症状，如谵妄、定向力障碍、记忆缺失等。

4.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈部疼痛，老年患者可无脑膜刺激征。

5.伴随症状：轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经麻痹，双侧腱反射减弱或消失。

6.实验室检查：腰穿脑脊液呈均匀血性为金指标，出血5小时后红细胞开始皱缩，蛋白增高，白细胞亦增高，3～4天后脑脊液开始变黄。

7.辅助检查：头颅CT在发病1小时后可出现血管破裂部位高密度影。

【鉴别诊断】

1.高血压性脑出血：也可见反应迟钝和血性脑脊液，但有明显局灶性体征，如偏瘫、失语等，头颅CT可进一步区别。

2.原发性脑出血、小脑出血：无明显肢体瘫痪易与SAH混淆，CT和DSA检查可鉴别。

3.颅内感染：可有头痛、呕吐及脑膜刺激征，但先有发热，CSF检查提示感染。

【治疗】

1.一旦确诊为SAH，应尽早行脑血管造影术，以确定是否有动脉瘤或动静脉畸形及其存在部位，一旦发现有动脉瘤或动静脉畸形尽早行介入治疗或手术治疗。

2.无动脉瘤或动静脉畸形的SAH或术后SAH治疗

（1）一般治疗：绝对卧床4周，避免用力大便，防止剧烈咳嗽，烦躁不安者可给与止痛、镇静药物。

（2）降颅压治疗：主要应用甘露醇、速尿、白蛋白，注意电解质、水份、心肾功能情况。20％甘露醇250ml，静脉快速滴注，每6小时一次（根据出血量适当掌握剂量）连用5～15天，逐渐减量；速尿使用于心功能不全或肾功能衰竭、不宜用甘露醇者或甘露醇用后仍不足以降低颅内压者，40～100mg/次，肌注或静滴，4～8小时一次；白蛋白10g/次，溶于生理盐水100ml静滴，1～2次/d，连用5～10天。

（3）止血及防治再出血：常用药物有6-氨基己酸4～6g加于0.9％氯化钠100ml静脉滴注，15～30分滴完，再以1g/h剂量静滴12～24h，之后24g/d，持续3～7天，逐渐减量至8g，持续2～3周。其它止血药物有止血芳酸、止血环酸、止血敏、立止血、凝血酶、安络血、维生素K3等；

（4）防治动脉痉挛及脑梗死：通常应用钙离子通道拮抗剂，严密观察血压变化。尼莫地平40mg，4～6次/d；尼莫地平注射液15～30mg/kg，从小剂量起步，加入葡萄糖内滴注，7～14日为一疗程；尼莫同10mg/d，6h内缓慢滴注，7～14日为一疗程。

（5）脑脊液置换疗法：缓慢放出脑脊液，每次10～30ml，每周2～3次，测CSF压力小于90mmH2O时停止。禁忌症包括①有明确动脉瘤患者有再出血风险；②高颅压特别脑疝形成者；③意识处于昏迷状态者。

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