化脓性脑膜炎的临床特征思维导图

千百回

2023-02-17

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临床医学理论

内科学

化脓性脑膜炎

临床特征

　　化脓性脑膜炎是由化脓性细菌广泛侵袭脑、脑膜所引起的一种疾病。常见的病原菌有脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌B型，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和沙门菌等。　　【诊断】　　1.好发于婴幼儿、儿童和老年人。　　2.病前多有鼻窦炎、开放性颅脑损伤、化脓性中耳炎等病史。

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思维导图大纲

【诊断】

1.好发于婴幼儿、儿童和老年人。

2.病前多有鼻窦炎、开放性颅脑损伤、化脓性中耳炎等病史。

3.多呈暴发性或急性起病。

4.多有发热、剧烈头痛、呕吐、抽搐，脑实质受累出现意识障碍、精神症状，查体颈项强直、布氏征、克氏征阳性等。

5.血常规：血中白细胞及中性粒细胞均明显增高。

6.脑脊液检查：压力增高；外观浑浊或呈脓性；细胞数达（1000～10000）×106/L，早期中性粒细胞占85％～95％，后期以淋巴细胞及浆细胞为主，蛋白增高多为1～5g/L，糖和氯化物含量降低，一般细菌培养均可阳性。

7.脑电图检查：无特征性改变，表现为弥漫性慢波。

8.影像学检查：病变早期CT或颅脑MRI检查可正常，随病情进展MRI的T1加权像显示蛛网膜下腔不对称，信号增高，增强后呈不规则强化；T2加权像脑膜和脑实质信号增高；后期部分CT或MRI可见室管膜炎、硬膜下积液及局限脑脓肿等。

【鉴别诊断】

1.病毒性脑膜炎：前驱期有类流感样症状，发热等全身中毒症状较轻，CSF淋巴细胞增高为主，蛋白轻或中度增高，糖正常，呈自限性。

2.真菌性脑膜炎：患者常有免疫缺陷史，起病隐袭，CSF淋巴细胞增高为主，糖含量明显降低，CSF墨汁染色可检出新型隐球菌。

3.结核性脑膜炎：起病较隐袭，表现为一定程度的意识障碍、颅内压增高、癫痫发作及局灶性神经体征，CSF典型改变为淋巴细胞轻中度增高，蛋白增高，糖和氯化物降低，结核菌抗酸染色阳性。

4.蛛网膜下腔出血：常在活动中起病，突发剧烈头痛、呕吐、颈强直和一过性意识丧失，CT可见出血，脑脊液血性可确诊，须与外伤或腰穿损伤鉴别。

【治疗】

化脓性脑膜炎的治疗首先是针对病原菌选取足量敏感的抗生素，并防治感染性休克，维持血压，防止脑疝。

1.抗菌治疗：病原菌未能明确时，可选用广谱抗生素，氨苄青霉素对脑膜炎球菌、肺炎球菌和流感杆菌均有抗菌活性，予6～8g/d，可迅速提高血药浓度和脑脊液药物浓度。若病原菌明确，应根据病原菌选用抗生素。

（1）脑膜炎球菌脑膜炎：首选磺胺类药物，磺胺嘧啶、磺胺异噁唑可选用，首次50～100mg/kg，以后每日80～160mg/kg，分四次静脉点滴，治疗48小时临床症状仍无改善者，及时更换其他抗菌药。

（2）流感嗜血杆菌脑膜炎：首选氨苄青霉素（用法同前）。

（3）肺炎球菌脑膜炎：首选青霉素800万U～2000万U，分次静滴，2周为一疗程，也可用氨苄青霉素，新一代头孢类抗菌素疗效亦较好。

（4）肠道革兰氏阴性杆菌脑膜炎：大肠杆菌最多见，其次为肺炎杆菌、绿脓杆菌，选用氨苄青霉素或头孢类抗菌素联合运用。

2.激素：对于暴发性感染的成人患者，如伴颅高压、严重菌血症，可用糖皮质激素10～20mg/d。

3.对症支持治疗：降颅压、降温、抗惊厥治疗。

4.合并颅内脓肿者，若颅压较高，不能及时改善症状，有必要行立体定向脓肿抽吸术或开颅清除脓肿，或者在短期内行脑室引流。

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