肺结核的诊断鉴别诊断及治疗思维导图

清水入喉

2023-02-17

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临床医学理论

内科学

肺结核

鉴别诊断

治疗

诊断

　　肺结核：是由结核杆菌引起的慢性肺部感染，以咳嗽、胸痛、咯血、潮热、盗汗、消瘦、血沉增速为其主要临床特征。　　【诊断】　　1.菌（涂）阳性肺结核　　（1）初诊病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性。　　（2）或1次涂片阳性＋1次培养阳性。

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思维导图大纲

【诊断】

1.菌（涂）阳性肺结核

（1）初诊病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性。

（2）或1次涂片阳性＋1次培养阳性。

（3）或虽1次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片显示活动性肺结核病变阴影。

2.菌阴性的肺结核（3次痰涂片及1次培养菌阴性）

（1）典型临床症状和胸部X线表现。

（2）抗结核治疗有效。

（3）临床可排除其他非结核性肺部病变。

（4）PPD（5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性。

（5）痰结核菌PCR＋探针检测呈阳性。

（6）肺外组织病理证实结核病变。

（7）BALF检出抗酸分枝杆菌。

（8）支气管和肺部组织病理证实结核病变。

符合上述（1）～（6）中3项或（7）～（8）中任何1项可确诊。

3.肺结核的分类诊断

（1）原发型肺结核；（2）血行播散型肺结核；（3）继发型肺结核；（4）结核性胸膜炎；（5）其他肺外结核；（6）菌阴肺结核。

在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围（左、右侧或双侧）、痰菌和初、复治情况。

【鉴别诊断】

1.肺炎：主要与继发型肺结核鉴别。胸片表现密度较淡较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1～2周左右阴影有明显吸收。

2.慢性阻塞性肺疾病：多表现慢性咳嗽、咳痰，冬季多发，急性加重期可有发热，肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。肺部影像学检查有助于鉴别。

3.支气管扩张：慢性反复咳嗽、咳痰、常有咯血。CT可发现支气管腔扩大，可确诊。

4.肺癌：肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部X线、CT检查可帮助诊断，痰脱落细胞学、支气管镜活检可明确诊断。

5.肺脓肿：多有高热、咳大量脓臭痰，胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。

6.纵隔和肺门疾病：小儿胸腺在婴幼儿时期多见。胸内甲状腺多发生于右上纵隔。淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。

7.其他疾病：肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热鉴别。

【治疗】

l.治疗原则：抗结核治疗应遵循早期、规律、全程、适量、联合五项原则。

（1）初治涂阳肺结核的治疗

1）每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR.

2）间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3.

（2）初治涂阴肺结核的治疗

1）每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，每天一次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，每日一次，4个月。简写为：2HRZ/4HR.

2）间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3/4H3R3.

（3）复治涂阳肺结核的治疗

1）每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，4～6个月。简写为：2HRZSE/4～6HRE.

2）间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，4～6个月。简写为：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3.

（4）耐药肺结核的治疗：多由不合理用药所致。强化期最好由5种药物组成，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成治疗。一般在痰细菌转阴后，继续治疗18～24个月左右。

2.并发症的处理

（1）咯血：患侧卧位、镇静、止血等对症治疗，预防窒息，必要时行脑垂体后叶素静脉滴注。

（2）自发性气胸：胸腔穿刺排气，闭式引流或负压吸引。

（3）肺部继发感染：应针对病原体采用相应的抗生素治疗。

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