Graves病的临床特征思维导图

落魄潦倒

2023-02-17

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临床医学理论

内科学

Graves病

甲状腺毒症

弥漫性甲状腺肿

　　Graves病（也称Basedow病、Parry病，GD）约占全部甲亢的80%～85%.属器官特异性自身免疫病，普通人群患病率约1%，女性显著高发（4～6：1），年龄为20～50岁。临床主要表现为①甲状腺毒症②弥漫性甲状腺肿③眼征④胫前粘液性水肿。

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思维导图大纲

【诊断】

1.临床表现

（1）甲状腺毒症表现

1）高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重下降。

2）精神神经系统：多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退，手和眼睑震颤。

3）心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。

4）消化系统：稀便、排便次数增多。重者可有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。

5）肌肉骨骼系统：主要是甲亢性周期性瘫痪，少数患者发生甲亢性肌病、重症肌无力。

6）造血系统：周围血淋巴细胞百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低，可伴血小板减少性紫癜。

7）生殖系统：女性常有月经减少或闭经。男性有阳痿，偶有乳腺发育。

（2）甲状腺肿：弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动，质地不等，无压痛。上下极可触及震颤，闻及血管杂音。

（3）眼征

1）单纯性突眼：①轻度突眼：突眼度不超过18mm；②Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮；③上睑挛缩，睑裂增宽；④Graefe征：双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜；⑤Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥Mobius征：两眼看近物时，眼球辐辏不良。

2）浸润性突眼：突眼度＞18mm，少数仅为单侧；患者诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；体检见眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，甚至失明。

2.实验室检查

（1）甲状腺激素测定：反映甲状腺功能的血清激素包括TT3、TT4、FT3、FT4、TSH.

（2）甲状腺自身抗体测定：TRAb、TSAb阳性有助于Graves病诊断。TgAb、TPOAb在Graves病可呈弱阳性。强阳性则可能与桥本甲状腺炎并存。

（3）影像学检查：主要包括放射性核素扫描、131I摄取率、超声波等，可提示甲状腺病变性质。

3.诊断程序

（1）甲状腺功能亢进症的诊断：①高代谢症状和体征；②甲状腺肿伴或不伴血管杂音；③血清FT4增高，TSH减低。具备上述三项者可诊断。须注意淡漠型甲亢、无甲状腺体征及T3型甲亢、亚临床甲亢者。

（2）GD的诊断：①甲亢诊断成立；②甲状腺肿大呈弥漫性；③伴浸润性突眼；④TRAb和TSAb阳性；⑤其它甲状腺自身抗体阳性；⑥胫前粘液性水肿。具备①②项者诊断即可成立，其它4项进一步支持诊断确立。

【鉴别诊断】

1.甲状腺功能亢进所致的甲状腺毒症与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出所致的甲状腺毒症的鉴别：两者均有临床甲亢表现，但病史、甲状腺体征和131I摄取率可鉴别。前者131I摄取率增高，高峰前移；后者131I摄取率减低，并呈现动态变化。

2.甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别：伴浸润性突眼、TRAb和TSAb阳性、胫前粘液性水肿等均支持GD的诊断。不典型者需排除结节性毒性甲状腺肿和甲状腺高功能腺瘤。鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超。

【治疗】

1.抗甲状腺药物

分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶（PTU）及甲硫氧嘧啶等；咪唑类包括甲巯咪唑（MMI，他巴唑）和卡比马唑（甲亢平）等。通过抑制甲状腺合成甲状腺激素而发挥作用。

（1）适应证：①病情轻、中度患者；②甲状腺轻、中度肿大；③年龄＜20岁；④孕妇、高龄或合并严重疾病而不宜手术者；⑤术前或放射碘治疗前的准备；⑥手术后复发而不宜放射碘治疗者。

（2）剂量与疗程：①初治期：PTU300～450mg/d，分2～3次口服，持续6～8周。②减量期：临床症状缓解后开始减药，约每2～4周减量一次，每次减量50～100mg/d，3～4个月减至维持量。③维持期：50～100mg/d，维持治疗1～1.5年。

（3）不良反应：①粒细胞减少：严重时可致粒细胞缺乏症。多发生在用药后2～3个月内，治疗前及治疗后每周检查白细胞是必须的。②皮疹：皮疹严重时应及时停药，以免发生剥脱性皮炎。③中毒性肝炎、胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、急性关节痛等不良反应少见，如发现应立即停药。

（4）停药指标：主要依据临床症状和体征。目前认为维持治疗18个月可停药。有以下指标预示甲亢可治愈：①甲状腺肿消失；②TSAb转为阴性；③T3抑制试验恢复正常。

2.放射碘治疗

（1）适应证：①中度甲亢；②年龄在25岁以上；③对抗甲状腺药过敏或无效；④不宜手术或不愿手术者。

（2）禁忌证：①妊娠、哺乳期妇女；②年龄在25岁以下者；③严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者；④外周血白细胞在3×109/L以下或中性粒细胞低于1.5×109/L者；⑤重症浸润性突眼；⑥甲状腺危象。

3.手术治疗

（1）适应证：①中、重度甲亢，长期服药无效，或停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。

（2）禁忌证：①伴严重浸润性突眼者；②合并严重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；③妊娠前3个月和第6个月后。

（3）手术方式：通常为甲状腺次全切除术。主要并发症是甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤。

4.其它治疗

（1）碘剂：甲亢患者应食用无碘盐，忌用含碘药物。复方碘化钠溶液仅在术前及甲状腺危象时使用。

（2）β受体阻滞剂：主要在抗甲状腺药物初治期使用。通过阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用、阻断外周组织T4向T3的转化而发挥作用。通常应用心得安10～40mg，每天3～4次。

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