糖尿病肾病中西医结合治疗的近况思维导图

满身疲倦

2023-02-17

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临床医学理论

内科学

糖尿病肾病

中西医结合

治疗

近况

　　糖尿病肾病（DN）是导致肾功能不全（CRF）的重要原发病。32%的CRF是由DN发展而来，对DN的治疗日益引起人们的重视，目前有常规药物治疗以及透析与中药治疗。针对糖尿病的不同病理阶段相应地采用不同的治疗手段，通常分为预防性治疗与肾病（ESRD）时的肾脏替代治疗两部分。

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思维导图大纲

1西医治疗

1.1LPD的治疗

肾病患者尿蛋白排泄量与蛋白质摄入量密切相关，大量蛋白尿可导致肾小球内高压、高灌注及高滤过，促进肾小球硬化。滤过的蛋白质（包括补体及生长因子等）及与蛋白结合的某些物质（包括脂质及铁等）被肾小管重吸收后，可活化肾小管细胞，释放致病因子（如转化生长因子B等）促进肾间质纤维化。LPD减轻了蛋白尿，故能延缓肾损害进展。LPD可以明显降低尿蛋白排出率及肾小球滤过率（GFR），必要时服用或输入必需氨基酸，对已有高血压和水肿者应限制钠的摄入，延缓肾功能的恶化。

1.2纠正脂代谢紊乱

降低胆固醇可减少尿蛋白排泄率、延缓肾小球硬化的发生和发展。成人DM患者理想的总胆固醇（TC）＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＞1.15mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L.ADA将LDL-C作为调脂治疗的首要目标。由于LDL-C占Tc的60%～70%，随着LDL-C的降低，Tc也可降至目标水平。对于调脂药物的选择，多数学者主张首选他汀类药物，最近的研究发现他汀类药物不仅能直接抑制肾小球系膜细胞TGF131的表达，还可减少纤维连接蛋白、层粘连蛋白和Ⅳ型胶原蛋白的生成，这对评价和理解其肾脏保护作用有重要帮助。以TG增高为主者应首选贝特类药物，但其不能用于严重肾衰竭的患者。他汀类药物与贝特类药物联合应用会增加肌溶解的危险性，应尽量避免两者联用。

1.3严格控制血糖

在降糖药的选择上应尽量减轻肾脏负担，为避免药物蓄积，肾功能中度以上损害者磺脲类药物要慎用，以选用非磺脲类促胰岛素分泌剂为宜。有明显DN者最好选用胰岛素治疗，不仅降糖效果好，其副作用亦较口服降糖药少，还可改善肾脏供血、再灌注，预防和缓解ESRD的发生。必须注意肾功能不全时肾脏降解胰岛素减少，且胰岛素敏感性增加，胰岛素用量会有所减少，应根据血糖和肌酐清除率调整剂量，防止低血糖的发生。严重肾功能衰竭者宜采用短效胰岛素治疗。因此，对老年患者和已有肾衰竭的患者应当放宽血糖控制标准并经常监测血糖。对新诊的DM患者早期用胰岛素强化控制血糖可明显减轻高糖毒性和脂毒性，抑制炎症反应，保护胰岛B细胞功能，进而缓解病情，降低慢性并发症的发病危险。

1.4控制高血压

对伴高血压的DN患者血压要求控制在130/80mmHg以下，如果伴明显蛋白尿和（或）肾功能损害者，血压力求控制在125/75mmHg以下，DN患者高血压的治疗要达到上述标准往往需要多种药物的联合应用。

1.4.1血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

近年研究表明，ACEI不仅具有良好的治疗高血压的作用，且能使DN患者尿蛋白排泄减少，保护肾功能，是目前首选的降压药物。ACEI对肾脏的保护作用并不依赖于其降压作用，对于正常血压伴有微量白蛋白尿的DM患者，安慰剂对照试验研究发现依那普利可以减缓尿白蛋白排出率的增长。使用ACEI剂对肾脏有明显的保护作用，另有报道应用开搏通（CPT）治疗DN患者，治疗8周观察24h尿白蛋白量（UAE）、24h尿UAE-r、24h尿总蛋白、24h总蛋白/CR等指标，表明CPT可明显降低临床DN患者尿蛋白的排泄，对临床DN患者的肾功能有一定的保护作用。[1]

1.4.2钙通道阻滞剂

血压对糖尿病肾病的影响十分重要，糖尿病患者血压升高时其UAER（尿蛋白分泌量）及B-MG（B微球蛋白）升高。钙通道阻滞剂可用于控制血压，虽钙通道阻滞剂理论上抑制Ca＋内流通过细胞膜进入胰岛B细胞而影响胰岛素分泌。与ACEI合用效果明显，使用钙通道阻滞剂将血压控制于16.0/10.6Kpa以下时，微量白蛋白尿的发生率明显减少，理想的血压控制是肾脏保护的有效措施。有报道对糖尿病并高血压或血压处于临界值伴有微量白蛋白尿（A1b）患者给予氨氯地平干预治疗。结果发现，降血压同时能使24h尿A1b较治疗前明显减少（P＜0.01=，部分病人肾脏体积有缩小（占57%）。提示氨氯地平在广泛扩张外周血管时使总平均动脉压下降，并具有缓解肾高滤过状态的干预作用，而对降糖作用无明显干扰，肾功能受损时也能选用。结论，两种药物对尿白蛋白的疗效存在显著差异，卡托普利长期应用在减轻尿白蛋白的排泄作用上优于钙通道阻滞剂[3].

1.5降糖药的使用

对于糖尿病本身的治疗是整个治疗过程中重要的一环，控制血糖，纠正糖尿病的糖代谢紊乱，可使肾脏早期的高灌注、高滤过、球内高压等降低至正常，肥大的肾脏体积缩小至正常。普遍使用的降糖药有口服降血糖药物（包括磺脲类和双胍类）、胰岛素及中草药。刘翠华等比较了在糖尿病肾病的早期分别使用胰岛素与口服降糖药的疗效，提出对早期DN进行胰岛素强化治疗，疗效优于口服降糖药组。李道善则建议空腹血糖＜11.1mmol/L，餐后2h血糖＜16.65mmol/L的老年DN患者使用口服降糖药，高于此标准的老年DN患者应使用胰岛素治疗。而BUN＞78.7mmol/L、SCr＞176.8mmol/L者应慎用口服降糖药，一般不用。因为当肾功能不好，其代谢产物经肾排出延迟，可引起顽固的低血糖反应。DN患者尽早使用胰岛素，已成共识医`学教育网搜集整理。

1.6抗凝剂的使用

糖尿病患者存在凝血纤溶异常，凝血酶释放量增加，活性增高。同时纤溶酶原活化生成纤溶酶减少，纤溶酶抑制物产生减少，表现出凝血亢进。造成血管内皮损伤，肾小球基底膜通透性增强，伴随肾小球内凝血状态，而造成肾脏的持续性损伤，并由此影响DN的进展，使肾功能衰竭进展迅速。对此多采用抗凝药物治疗，常用的有肝素、华法令及中药等。有报道应用大剂量的肝素能减轻DM大鼠肾脏的形态学异常，可以控制肾小球基底膜（GBM）明显增厚，系膜区扩大，Ⅳ型胶原含量增加。从而提示肝素具有防止DM肾病发生、发展的作用[4].另有报道，观察抵克立得与血栓通的疗效，有助于恢复体内TXAJPGI的平衡，改善微循环，降低DN患者全血黏度，以减少早期DN患者尿ALB排泄，延缓DN发展，抵克立得优于血栓通[5].有报道川芎嗪治疗糖尿病亦有良好疗效。孙雪峰等报道应用华法令治疗糖尿病肾病，抗凝疗效虽不十分理想，但实施并不十分充分的抗凝治疗仍能明显延缓糖尿病肾病的进展。治疗过程中，也应注意糖尿病肾病患者随病程进展出现肾性贫血而致红细胞压积减小，全血黏度降低，使用抗凝剂应注意此点。

1.7利尿剂的使用

在DN后期CRF的患者，可选用袢利尿剂，肾功能正常伴高血压的患者可小量使用噻嗪类利尿剂，因其有引起低血钾、影响胰岛素分泌和糖代谢，使低密度脂蛋白升高的副作用，故强调不宜大量长期使用。

1.8透析治疗的应用

对晚期糖尿病肾病患者，尽量做到早透析，透析个体化。根据病情采取不同治疗方案，这是减少并发症提高存活率的重要手段。据报道2型糖尿病肾病尿毒症透析后，胰岛素敏感性改善，认为透析治疗可使DN尿毒症病人的糖代谢得到改善。由于DN引起的血管并发症（全身小动脉硬化、血管壁僵硬等）不利于血透的长期进行。近年大多数终末期DN患者已由血透转向不卧床持续腹透（CAPD）。CAPD因更具有不增加心血管负担，操作方便，无肝素化副作用等优点而广泛应用于临床。

1.9饮食要点

高蛋白饮食可增加肾小球的高灌注和高滤过，引起肾脏肥大，使肾单位的工作负荷增加和结构损坏。而低蛋白饮食可减轻高滤过的程度，减慢GER下降的速度，延缓肾功能恶化。每日蛋白质摄入量可根据患者肾功能水平、尿蛋白的排泄量、营养状况、摄入及消化能力以及饮食习惯等方面的情况而定。从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白。①减轻氮质血症改善代谢性酸中毒；②补充机体所缺必需氨基酸改善蛋白质代谢；③减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；④提高脂酶活性，改善代谢；⑤降低高血磷，改善低血钙；⑥减少尿蛋白的排泄，延缓糖尿病肾病进展[7].饮食蛋白种类的选择，白肉（鸡肉、鱼肉）比红肉（猪肉、牛肉、羊肉）对肾脏血液动力学的影响较小，蛋清、干酪、豆腐增加GFR的作用较弱，对保护肾功能可能有益[8].早期糖尿病肾病肾小球滤过率（GFR）和尿白蛋白排泄率（UAE）增加，临床以蛋白尿为主要特征。近来国外一些学者提出，早期进行饮食干预，即糖尿病一经诊断就给予限蛋白饮食（低蛋白和植物蛋白摄入），将有助于降低GFR，阻止肾脏损害，逆转病情，可防治DN[9].晚期GFR下降，应注意出现低蛋白血症、贫血、水肿、高血压等症。总之，限制饮食蛋白是防治糖尿病肾病的有效措施之一医`学教育网搜集整理。

2中医药治疗

2.1分期、辨证分型论治

吕仁和将DN分为早、中、晚三期，对568例患者进行了临床观察，其中早期分为四型：肝肾阴虚型、肺肾阴虚型、阴阳气虚型、脾肾阳虚型；中期分为五型：气血阴虚型、气血阳虚型、阴阳气虚型、肺肾气虚型、心肾气虚型；晚期证型与中期基本相同。吕氏大多选用生地黄、山茱萸、何首乌、女贞子、旱莲草、麦冬、黄芪、太子参、党参、冬虫夏草、当归、白术、沙参、五味子等补之。降浊多选用黄连、赤勺、川芎、丹参、山楂、木香、砂仁、厚朴、苍术、熟大黄、附子、猪苓、玄明粉、丹参等。结果早期268例总有效率达100%，中期200例总有效率达95%，晚期100例总有效率70%.

2.2肝肾两虚型

药用杞菊地黄丸加当归、羊肝。以上三型兼有肝郁气滞者加柴胡、香附、白芍、枳壳；兼骨火热盛者加石膏、知母、玄参；兼血虚失养者加当归、熟地；兼皮肤瘙痒者加地肤子、苦参；失眠加炒枣仁；心悸加菖蒲、远志。结果总有效率83.05%.

2.3固定方治疗

林溢涛等[11]治疗65例DN患者，治疗组用补阳还五汤，治疗组显效率48.6%，总有效率88.6%.对照组显效率30%，总有效率73.3%.两组显效率、总有效率比较，差异均有显著意义（P＜0.05）。贾改民[12]治疗84例DN，治疗组服荆防参芪汤：荆芥、防风、羌活、独活、黄芪、丹参、川芎、益母草、泽兰、泽泻、牡丹皮。从尿蛋白减少情况看，对照组有效率63.16%，治疗组有效率84.78%，两组比较有显著差异（P＜0.05）。赵怡蕊等[14]治疗61例DN，治疗组用芪术汤：黄芪、当归、苍术、黄柏、水蛭、地龙、大黄。治疗组总有效率为87.09%，对照组总有56.67%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.01）。钱荣江[15]治疗DN52例，治疗组服益肾活血方：黄芪、生地、山萸肉、泽泻、丹参、川芎、水蛭、益母草、白术、淮山药、附片。治疗组总有效率为92.30%，对照组总有效率为76.92%，治疗组优于对照组（P＜0.05）。

2.4基本方加减治疗

崔宇晨[16]用补肾活血方治疗早期DN60例，主方：黄芪、丹参、熟地黄、山药、山茱萸、川芎、赤芍、益母草、当归、水蛭、菟丝子。水肿加车前子；脾肾阳虚加仙茅、淫羊藿；阴虚口渴加天花粉、麦门冬；血压高加天麻、钩藤，总有效率93.3%.张志忠[17]以健脾舒肾汤加减治疗4期DN患者50例，主方：淫羊藿、黄芪、布渣叶、益母草、茯苓、山茱萸、杜仲、淮牛膝、丹参。兼湿热者加白花蛇舌草、蒲公英、黄连；水肿明显者加车前子、猪苓；兼痰浊者加制半夏、葶苈子、桑白皮；伴有血尿者加白茅根、仙鹤草。治疗组总有效率86.7%，对照组总有效率65.0%.魏晓娜[18]等以降糖保肾方治疗DN40例，主方：黄芪、党参、熟地、丹参、川芎、五味子、当归、白芍、牛膝、地龙、山药、白术、山萸肉、肉桂、甘草。水肿明显者加茯苓皮、冬瓜皮等；尿量多而混浊者加益智仁、桑螵蛸等。治疗组总有效率87.5%，对照组总有效率57.5%.何少霞[19]以金匮肾气丸加减治疗DN46例，主方：熟地黄、益母草、黄芪、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、当归、牛膝、水蛭、丹皮、制附子、桂枝。肝肾气阴两虚加女贞子、天麻；脾肾阳虚加党参、白术；阴阳两虚加冬虫夏草、补骨脂等；血压高加勾藤、珍珠母；胸闷恶心者加法半夏、陈皮；皮肤瘙痒者加地肤子、蝉蜕；湿热内盛者加黄芩、蒲公英、薏苡仁。总有效率82.6%.李占林[20]等采用四黄汤加减治疗早期DN160例，主方：生地黄、黄芪、大黄、黄连、葛根、水蛭。肝肾气阴两虚加太子参、山茱萸、黄精、石斛、玉竹；脾肾阳虚加菟丝子、杜仲、淫羊藿、猪苓、茯苓；阴阳两虚加菟丝子、补骨脂、熟地、冬虫夏草；口渴燥热加天花粉、知母、芦根；皮肤瘙痒加刺蒺藜、地肤子、蝉蜕、土茯苓。治疗组总有效率为95%，对照组总有效率为52.5%，四黄汤治疗组明显优于治疗组（P＜0.05）。卢国莲[21]引用通络保肾汤治疗DN128例，主方：水蛭、当归、红花、生牡蛎、生地、女贞子、山茱萸、芡实、花粉、黄芪、西洋参。血尿重者加白茅根、炒蒲黄；尿少水停浮肿甚者加大腹皮、车前子；下焦湿热者加通草、黄柏；中焦湿热者加黄连、竹茹；腑气不通者加大黄；热毒者加五味消毒饮；皮肤瘙痒者加地肤子、蛇蜕、防风。治疗组总有效率67.2%，对照组总有效率32.8%.裴宏彬等[22]用杞菊地黄汤加减治疗DN30例，主方：生地黄、丹参、苍术、白术、茯苓、枸杞子、山茱萸、丹皮、泽泻、菊花、黄芪、芡实、金樱子。口渴者加麦冬、五味子、天花粉；饥饿较明显者加知母、黄连、生石膏、加重生地量；尿多者合用玉锁丹（生龙牡、茯苓、五倍子）或金樱子、覆盆子；血压高者加泽兰、车前子、川牛膝等。结果治疗组总有效率96.67%，对照组总有效率72.00%，治疗组优于对照组（P＜0.05）。龚旭红[23]治疗DN68例，治疗组用益气养阴活血汤：即参芪地黄汤去茯苓加麦冬、五味子、枸杞、苍术、元参。兼瘀血酌加丹参、益母草、泽兰、桃仁、红花、川芎；兼水湿酌加牛膝、车前子、玉米须、冬瓜皮、赤小豆；水湿重酌加厚朴、陈皮、槟榔、木香；兼湿热酌加黄柏、扁蓄、瞿麦、土茯苓；阳虚浮重酌加附子、肉桂、炒牵牛子；蛋白尿重加金樱子、芡实。治疗总有效率89.47%，对照组总有效率76.67%，治疗组优于对照组（P＜0.05）。

综上所述，目前临床上在常规控制饮食、运动、降糖、降压、降脂的基础上，配合中草药治疗DN取得了较好的疗效，辨证论治是中医治病的两大特点之一。今后的临床工作中，辨病与辨证相结合的治疗方法必能更好地提高中医师临床医疗水平。总之，中医药只有与现代医学相结合，坚持科学研究、规范研究的道路，才能使中医药在人类疾病的防治中起到举足轻重的作用。目前西药治疗主要是控制血糖和应用血管紧张素转化酶抑制剂，但疗效不尽如人意，而中西医结合在糖尿病肾病治疗中则具有一定的优势，能起到扬长避短，标本兼治的功效。

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