1.1病理生理的改变HICH常在发病后10～20min就形成血肿的最大范围，一般不再继续扩大，最多在1～2h出血即停止。6～7h后，由于血肿急性占位挤压及血流分解产物对周围脑组织的损害，使血肿周围的正常脑组织变性坏死，血管周围出血，海绵样变性及组织水肿等病理改变。24～48h脑水肿达到高峰，脑疝常发生于此期。
1.2以出血后6或7h以内作为穿刺时机的观点Kaneko等是最早提出超早期清除血肿的学者。而国内学者有将出血后6h以内作为穿刺治疗的超早期，也有将出血后7h以内作为穿刺治疗的超早期。如杨跃进等对出血6h内的9例HICH病人行穿刺抽血治疗，结果8例生存良好。杨立庄等将174例HICH分成三期进行清除血肿治疗，结果超早期（7h内）有效率（50.7%）优于早期（8h—5d）和晚期（6d以上），死亡率超早期组低于早期组，与晚期组大致相同。林忠等也认为7h内穿刺抽血，病人意识恢复早，肢体功能恢复快。由此可见，6或7h以内的超早期清除颅内血肿，及时解决了原发性出血，使血肿周围的脑组织受损轻微，脑细胞功能恢复的可能性加大，是HICH病人抢救成功、改善预后的关键。但有学者提出过早的抽吸血肿易致再出血，且在6h内有的高血压性脑出血其出血尚未完全停止，加之在发病后的6或7h内病人血压不甚平稳，咳嗽、紧张、烦躁等均可使血肿继续增大，且此期病情仍在进展，危险性较大，病人不宜搬动，病后很少能在此段时间内将病人送到可穿刺治疗的医院，故在出血后6或7h以内行穿刺治疗有一定的局限性。
1.3以出血后6～24h内作为穿刺治疗时期的观点
Kanno对脑出血病人连续复查CT，很少发现在出血6h以后血肿有再增大者，故提出清除血肿的时期应在6～24h内进行。朱志辉对12例HICH病人在出血后6～24h内进行小骨窗清除血肿治疗，结果有效率66.7%.阎少琴等对出血后8～24h内的HICH病人行穿刺治疗，结果存活的10例中，近期疗效显著者7例，以后6例随访有5例恢复达到ADL1—2级，说明该时期穿刺治疗提高了病人的生存质量，降低了死亡率。并认为从不同穿刺时间比较，以8—24h疗效最好，尤其对病情进展快、血肿大者更应尽早抽吸治疗。故刘兴波等认为该时期抽吸血肿是防止脑疝形成、保证高质量生存的关键。Nguaen也认为此段时间清除血肿，只要不损伤血肿周围的脑组织就不会发生再出血。尽管如此，仍有人提出相反的观点，如王金钟等认为24h内穿刺引流，一方面病人处于严重的脑休克期，另一方面新鲜血易凝固不易抽出，达不到彻底消除血肿的目的，从而使拍血治疗成功率降低。而及时穿刺抽血，降低颅内压挽救生命，降低致残是绝大多数学者抢救治疗HICH的共识，况且穿刺本身创伤很小，一般不会因此加重病情，加之尿激酶、液化剂、血肿粉碎针和血肿碎吸术等的合理应用，凝固的血块可及时被溶解液化或被粉碎成悬液，从而顺利排出颅外，故认为24h内穿刺治疗HICH成功率降低的观点较为片面。
1.4穿刺治疗的最佳时期综上所述，6或7h以内穿刺治疗是基于该时期血肿周围的脑组织受损可逆，一旦解除血肿压迫，神经功能可望较大限度地恢复，但临床上很难选择病例，且此时病人病情不稳定，再出血的可能性加大等，6、24h内穿刺治疗是基于脑出血已完全停止，血肿不再加大，抽血后再出血的可能性小，且该段时间的病例易选择，术前准备充分，成功的希望大。故由此可见，发病后的6—24h内是穿刺抽血治疗HICH的较为理想时期。若出血量大，或有脑疝征象者，只要条件许可，仍可在6h以内抽血治疗。
U782682106
U852225568
