晚期乳腺癌治疗的实用策略思维导图

西风不相识

2023-02-17

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临床医学理论

学术动态

晚期

乳腺癌

治疗

实用策略

随着患者生存时间的延长，转移性乳腺癌（MBC）已被视为一种慢性病，缓解病情是其主要治疗目标。乳腺癌每个亚型的进展预后及所需治疗均不同。未来选择治疗的关键是活检，根据组织病理及生物标志物进行选择，平衡毒性和疗效。

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思维导图大纲

化疗

基于既往研究，晚期乳腺癌（ABC）国际共识指南指出，MBC患者用联合化疗可快速达到疾病缓解，但OS不优于单药化疗，且单药序贯治疗的毒性更小。对于三阴性乳腺癌（TNBC）患者，序贯方案使患者更长时间暴露于化疗药物，比强联合化疗方案更重要。对于既往应用过紫杉类的乳腺癌患者，如果有≥1年的DFS期，则可换用另一种紫杉类药物。纳米白蛋白结合型紫杉醇疗效不亚于紫杉醇，其毒性小，不需要预处理，输注时间短，患者耐受时间更长。

EMBRACE 305研究在既往接受多重化疗的MBC中，对比艾日布林（eribulin）和医生自选方案的疗效，前者OS期延长了2.47个月（P=0.041）。

RIBBON-1、AVADO、ECOG 2100研究均显示，在化疗基础上联合贝伐珠单抗可延长患者无进展生存（PFS）期，但OS无获益。需要寻找良好的生物标志物来指导药物的选择医`学教育网搜集整理。

HR+/HER2-转移性乳腺癌

对于激素受体（HR）阳性（+）的MBC，首选内分泌治疗，有内脏转移的患者一线亦可应用。如果需要迅速控制症状，则选择化疗。

乳腺癌内分泌治疗的问题在于患者耐药。BOLERO-2研究显示联合依维莫司可克服芳香化酶抑制剂（AI）耐药（P<0.0001）。今年报告了BOLERO-2研究中基因分型与疗效的分析，结果显示PIK3CA/PTEN/CCND1或FGFR1/2通路基因突变越少的患者，从依维莫司治疗中获益越多，但单纯的PIK3CA基因突变还不能预测依维莫司的疗效。另一个克服耐药的药物是细胞周期依赖性蛋白激酶（CDK）4/6抑制剂，但该药有骨髓毒性的问题。

TNBC

有关转移性TNBC的Ⅲ期研究CA 163-046 和163-048显示，在卡培他滨基础上加用伊沙匹隆（ixabepilone）可延长PFS期。试验301头对头比较了卡培他滨和eribulin治疗既往经治的MBC，在TNBC亚组，eribulin组OS期延长了5个月（9.4个月对14.4个月）。数项研究的亚组分析显示，贝伐珠单抗治疗TNBC患者DFS有获益，尤其是与周疗紫杉醇联合，但OS并无获益。

聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制剂奥拉帕尼（olaparib）在BRCA突变MBC的Ⅱ期研究显示，绝大多数患者治疗后出现肿瘤的缓解。

对于转移性TNBC，个人倾向于以下方案：化疗联合贝伐珠单抗；吉西他滨+铂类周疗；eribulin；卡培他滨+ixabepilone.个人经验表明，eribulin治疗患者的耐受性很好。

HR-/HER2+转移性乳腺癌

MA.31研究头对头比较了拉帕替尼和曲妥珠单抗联合紫杉类在人表皮生长因子受体2（HER2）阳性MBC的一线治疗，结果显示曲妥珠单抗组中位PFS期延长了近5个月（P=0.003）。因此，HER2+患者首选曲妥珠单抗。BIG 03-05研究证实HER2+乳腺癌患者曲妥珠单抗联合化疗出现疾病进展后，可继续应用曲妥珠单抗。

CLEOPATRA试验显示了帕妥珠单抗与曲妥珠单抗联合治疗的协同作用，且患者的耐受性好，毒性无增加。

T-DM1为抗体-药物共轭体。EMILIA研究显示，在HER2+ABC患者中，与卡培他滨+拉帕替尼组相比，T-DM1单药组OS期可延长近6个月，且毒性反应小，患者可耐受。

对于ER阴性（-）HER2+MBC的治疗选择，目前有曲妥珠单抗联合紫杉类或长春瑞滨抑或卡培他滨；帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉类；T-DM1；erubilin；拉帕替尼+卡培他滨；拉帕替尼+曲妥珠单抗。

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