解读淋巴瘤抗HBV治疗专家共识思维导图

女王驾到

2023-02-17

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临床医学理论

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解读

淋巴瘤

HBV

治疗

专家共识

近年来，我国淋巴瘤的发病率呈现不断上升的趋势，据北京大学肿瘤医院肿瘤防治研究办公室的统计数据显示，自1998年至2010年，北京市淋巴瘤发病率年增长5.17%.因此，淋巴瘤在临床工作中愈发受到关注。

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思维导图大纲

关注HBV再激活

尽管多项研究所报告的数据差别较大，但是通常认为NHL患者化疗后HBV的激活率为20%——70%，特别是使用利妥昔单抗的患者，HBV激活率可能高达70%，激活后不经治疗者死亡率为13%.

因此，在《美国国立综合癌症网络（NCCN）非霍奇金淋巴瘤治疗指南》中，特别设有“利妥昔单抗导致HBV再激活的预防及治疗”章节，建议对HBsAg和（或）HBcAb阳性的患者，在接受利妥昔单抗治疗和化疗时，应加大对HBV再激活的关注程度，及时预防性给予抗HBV治疗。

但是也无需对这类病例的治疗产生过度惧怕的心理，随意更改标准治疗方案，进而影响患者的治疗质量。

对于合并HBV感染的NHL患者，在接受化疗或者免疫化疗之前，应充分了解HBV的存在状态，对于HBsAg和（或）HBcAb阳性的患者要给予充分重视，检测病毒载量（HBV DNA），HBV DNA可测的患者均应给予预防性抗病毒治疗。

重在预防

由于HBV再激活常表现为爆发性肝炎和肝坏死，导致肝衰竭，预后极差。因此早期预防性抗病毒治疗显然优于HBV再激活出现后的干预性治疗。

何时开始预防性抗病毒治疗？目前尚未明确开始预防性抗病毒治疗的最优时机，但各项研究基本倾向于在免疫化疗前1周开始，可有效抑制病毒复制，降低耐药发生率，保证免疫化疗顺利进行，并尽可能降低了停止抗病毒治疗后延迟性HBV再激活的发生。

何时开始淋巴瘤治疗？病毒载量降低到何种程度可以开始淋巴瘤治疗也是存在争议的问题。目前学界基本认为，基线病毒载量（HBV DNA）降低至<2000 IU/mL以下，即可以在继续抗病毒治疗的情况下，同时接受标准的利妥昔单抗联合CHOP类方案治疗。

但是临床常常会遇到患者病情进展快，无法等待病毒载量降低至安全基线之下再行淋巴瘤治疗，此时可暂时避免应用易导致HBV再激活的药物（如糖皮质激素和利妥昔单抗），待抗病毒治疗后、病毒载量降至安全基线以下后再重新考虑联合这些药物。

预防性抗病毒治疗的疗程？预防抗病毒治疗的疗程也是目前尚未明确的问题。抗病毒治疗的疗程与免疫抑制的强度、抗病毒药物的耐药情况以及宿主-病毒因素有关。考虑到HBV再激活可能发生在免疫化疗结束后免疫恢复重建期间，结合现有研究数据，建议在全部化疗（免疫化疗）结束后应继续抗病毒治疗至少6个月，并根据免疫化疗前HBV DNA水平、HBV感染状态以及免疫化疗方案，适当延长抗病毒治疗时间。

是否所有患者均需预防性抗病毒治疗？对于HBcAb阳性、HBsAg阴性、HBV DNA不可测的患者，是否给予预防性抗病毒治疗尚有争议。化疗方案中含有HBV再激活高风险的药物，如糖皮质激素和（或）利妥昔单抗，如果不考虑预防性抗病毒治疗，应密切监测HBV DNA病毒载量。

合理用药

预防性抗病毒治疗应优先选用抑制HBV作用强且耐药率低的核苷（酸）类似物，如恩替卡韦，尤其是免疫化疗前病毒载量高且预计抗病毒时间较长患者。如果预计免疫化疗（或者化疗）时限<1年，或者出于经济原因，可以选用拉米夫定，但是易产生耐药，需密切监测HBV DNA病毒载量，一旦出现耐药，需及时调整治疗方案。

及时监测

HBV再激活的原因 HBV 再激活可发生在免疫化疗期间或整个疗程完成之后，甚至治疗结束后1年以上仍然可以发生HBV再激活。这其中可能原因为：免疫化疗期间患者机体免疫功能低下，导致HBV进入活跃复制状态，受感染的肝细胞增多；免疫化疗结束后患者机体免疫功能重建，T/B淋巴细胞识别并攻击HBV感染的肝细胞，导致肝细胞坏死和炎症反应。

HBV再激活的临床表现 HBV再激活的临床表现轻重不一，轻者可仅表现为无症状的血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，部分患者可自行缓解；重者可出现黄疸、腹水、凝血异常及脑病等肝衰竭征象，若不及时给予有效治疗，病死率高。因此，临床应密切、及时监测HBV DNA病毒载量及肝功能。

HBV再激活的定义目前，HBV再激活的定义尚不统一，较常用的定义为： ①在免疫化疗或免疫抑制剂治疗期间或之后，血清中HBV DNA由不可测转为可测，或HBV DNA病毒载量较基线水平升高一个对数值以上；②以ALT升高为主要表现的肝脏炎症损伤，并排除药物性肝损伤等其他原因导致的肝功能损害，即可诊断为 HBV再激活，应及时给予干预性抗病毒治疗医学`教育网搜集整理。