病毒性肝炎的中医诊治思维导图

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2023-02-16

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中医理论

辨证论治

中医内科

病毒性肝炎的中医诊治

【概述】病毒性肝炎是感染多种肝炎病毒所引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行范围广泛、发病率较高等特点。主要症状特点有乏力、发热医|学教育网搜集整理。黄疽、恶心、呕吐、食欲减退、胁痛、肝区疼痛、肝脏肿大和压痛等；重症肝炎则有明显出血倾向、肝萎缩、神经系统症状，甚至死亡。

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思维导图大纲

【概述】

病毒性肝炎是感染多种肝炎病毒所引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行范围广泛、发病率较高等特点。主要症状特点有乏力、发热医|学教育网搜集整理。

黄疽、恶心、呕吐、食欲减退、胁痛、肝区疼痛、肝脏肿大和压痛等；重症肝炎则有明显出血倾向、肝萎缩、神经系统症状，甚至死亡。本病分甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等。根据临床还可分为急性肝炎（黄疸型、无黄疸型）、慢性肝炎（迁延性、活动性）、重症肝炎（暴发型、亚急型）和瘀胆型肝炎四种。病毒性肝炎属中医的“胁痛”、“黄疽”、“虚损”、“急黄”、“瘟黄”、“肝积”等范畴。

【病因病理】

本病病位在肝，与肝、胆、脾。胃、肾等脏腑有关。

外因为感受疫毒湿热之邪，内因为正气虚弱。急性肝炎以实证为主，主要是感受湿热邪毒，郁结脾胃，熏蒸肝胆，阻滞气机所致。慢性肝炎多虚实夹杂，主要是外邪留恋，肝脾不和，肝肾亏虚，脉络瘀阻所致。瘀胆型也是虚实夹杂，主要是湿热留恋，熏蒸肝胆，脾虚血瘀所致。重症肝炎病候危重，主要是疫毒炽盛，化火化燥，内陷营血，邪热内闭，元气欲脱所致。

【诊断要点】

1.急性肝炎可有乏力、发热、黄疽、纳呆、恶心、呕吐、胁痛、腹胀、肝区疼痛、肝肿大等。慢性肝炎为急性肝炎迁延不愈，病程超过半年，可有急性期的症状和体征，也可有脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等，还可有肝外多器官损害，最多见为关节炎和慢性肾炎。重症肝炎起病急骤，黄疽迅速加深、明显出血倾向、肝萎缩、肝臭、嗜睡、抽搐、烦躁、谵妄、昏迷、尿少或尿闭等。

瘀胆型肝炎黄疸较重，并可有乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈灰白色、消化系统症状较轻。

2.肝功能急性肝炎患者血清谷丙转氨酶（SGPT）持续增高，血清胆红素增高；慢性肝炎患者肝功能反复或持续异常、魔香草酚浊度、硫酸锌浊度等阳性。重症肝炎肝功能严重损害、血清胆红素明显增高、凝血酶原时间显著延长、胆固醇降低、氮质血症等。瘀胆型肝炎直接胆红素偏高可持续数月或1年、血清碱性磷酸酶和γ一谷氨酰转移酶增高、谷丙转氨酶轻度升高或正常。

3.血清免疫学检查肝炎特异性抗原抗体可诊断和区别各型肝炎。

4.肝穿刺病理检查对各型肝炎的诊断有很大的价值；对慢性肝炎的病原、病因、炎症情况、纤维化程度均可得到正确数据。

【辩证分型】

1.湿热蕴蒸症状：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，纳呆厌油，恶心呕吐，胁痛腹胀，大便秘结，小便黄赤，肝脏肿大，触痛明显。舌红，苔黄腻，脉弦数，多见于急性黄疸型肝炎。

证候分析：湿热蕴蒸肝胆，可见身目俱黄、胁痛、肝脏肿大、触痛明显；热为阳邪，故黄色鲜明；热灼津液，故发热口渴；湿热蕴结中焦，运化失常，故有纳呆厌油；胃失和降，可见恶心呕吐；腑气不通，故腹胀、大便秘结；湿热下注，膀胱气化不利，则小便黄赤；舌红、苔黄腻、脉弦数均为湿热蕴蒸肝胆之象。

2.脾虚湿阻症状：疲乏无力，肢体困倦，胁下隐痛，饮食减少，大便溏薄，面色萎黄。舌质淡，苔腻，脉缓软。多见于慢性迁延性或活动性肝炎。

证候分析：脾主运化，主四肢肌肉，脾虚湿阻则疲乏无力、肢体困倦；湿阻气机可有胁下隐痛；脾虚湿阻，运化无权，则饮食减少、大便搪薄；面色萎黄、舌质淡、苔腻、脉缓软是脾虚湿阻之象。

3.肝脾不和症状：神情抑郁，胁肋胀满或疼痛，时喜太息，烦躁易怒，院痞腹胀，暧气纳呆，恶心呕吐，大便溏薄。舌苔薄白或白腻，脉弦，多见于急性无黄疽型肝炎或慢性迁延性肝炎复发。

征候分析：肝气郁结，故神情抑郁、胁肋胀满或疼痛、时喜太息；郁而化热，故烦躁易怒；肝脾不和，脾胃升降失常，可有脘痞腹胀、暖气纳呆、恶心呕吐。

大便溏薄；舌苔薄白或白腻、脉弦为肝脾不和之象。

4.肝肾阴亏症状：右胁隐痛，形体消瘦，腰膝酸软，眩晕耳鸣，双目花糊，牙宣鼻衄时作，口干唇燥，手足心热，面红潮热。舌红少苦，脉细数，多见于慢性活动性肝炎。

证候分析：久病损伤肝阴，络脉失养，故有右胁隐痛、形体消瘦、双目花糊；日久及肾，可有腰膝酸软、眩晕耳鸣；肝肾阴虚，虚热内生，则口干唇燥、手足心热、面红潮热；舌红少苦、脉细是肝肾阴虚之象。

5.气血瘀滞症状：胸脘胀闷，嗳气恶心、胁下积块，胁肋胀痛或刺痛，手掌色红，颈臂见蛛丝赤缕，鼻衄齿衄，面唇晦滞。舌质黯红，脉细涩，多见于慢性活动性肝炎及部分迁延性肝炎。

证候分析：肝气郁滞，胃失和降，则见胸脘胀问、嗳气恶心；气滞血瘀，瘀血痹阻胁络，积久成疤，可见胁下积块、胁肋胀痛或刺痛；瘀结日深测手掌色红、颈臂见蛛丝赤缕；瘀血不去，新血不生，出血不止，可有鼻衄齿衄；面唇晦滞、舌质黯红、脉细涩为气血瘀滞之象。

6.疫毒炽盛症状：发病急骤，黄疽迅速加深，鲜明如金色，高热烦渴，胁肋胀痛，纳少呕吐，嗜睡，神昏谵语，极度疲乏，或兼见衄血或便血，小便深黄。舌红绛，苔黄燥，脉弦滑数或细数。多见于重症肝炎。

证候分析：湿热夹毒，热毒炽盛，熏蒸肝胆，迫使胆汁泛溢肌肤，故发病急骤、黄疽迅速加深、鲜明如金色；热毒内炽，灼伤津液，故高热烦渴；肝胆疏泄失司，气机失调，故胁肋胀痛。纳少呕吐；热毒内陷心包测见嗜睡、神昏谵语；热迫血妄行，可见衄血或便血；湿热下注膀胱，则小便深黄；舌红线、苔黄燥、脉弦滑数或细数为疫毒炽盛之象。

7.肝胆郁热症状：面目及全身肌肤发黄，持续不解，黄色鲜明，胁痛引背，可有发热或寒热往来，口音咽干，纳呆腹胀，恶心呕吐，大便秘结，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉弦数。多见于瘀胆型肝炎。

证候分析：郁热阻滞胆道，胆汁外溢，故面目及全身肌肤发黄、持续不解；肝胆疏泄失司，气机不畅，郁而化热，故黄色鲜明、胁痛引背；少阳胆经受病，故可有发热或寒热往来、口苦咽干；肝胆郁热，脾胃升降失常，则纳呆腹胀、恶心呕吐；腑气不通，则大便秘结；湿热下注膀胱，则小便短赤；舌质红、苔黄腻、脉弦数是肝胆郁热之象。

【分型治疗】

1.湿热蕴蒸治则：清热利湿，泻火解毒。

方药：茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减。

茵陈18克生大黄9克栀子12克黄连9克黄芩9克黄柏9克木通6克龙胆草6克泽泻15克车前子15克（包煎）猪苓12克茯苓12克甘草6克随症加减：恶心呕吐者，加姜竹茹、姜半夏各9克，以和胃止呕；肝热重者，加田基黄、垂盆草各30克，以清肝；湿邪盛者，加苍术、茯苓各12克，滑石。

车前子（包煎）各30克，以利湿。

2.脾虚湿阻治则：益气健脾，理气祛湿。

方药：参苓白术散合二陈汤加减。

党参12克白术12克茯苓12克猪苓12克扁豆15克山药15克半夏9克厚朴6克木香6克砂仁3克川？？子10克陈皮6克谷芽15克麦芽15克甘草6克随症加减：畏寒肢冷，五更泻者，可加附子6克、干姜2克，以温阳散寒；下肢浮肿者，加桂枝5克、泽泻12克，以利水退肿。

3.肝脾不和治则：疏肝理气，健脾和中。

方药：柴胡疏肝散合国君子汤加减。

柴胡6克枳实9克香附9克党参12克白术12克茯苓12克薏苡仁15克半夏12克厚朴6克川芎6克白芍9克甘草6克随症加减：恶心呕吐者，加姜竹茹9克，以止呕；纳呆者，加谷麦芽各15克、神曲9克、鸡内金6克，以消食；大便溏薄者，加山药、扁豆各15克，以健脾止泻。

4.肝肾阴亏治则：益肾补虚，柔肝养阴。

方药：一贯煎加减。

生地12克熟地12克枸杞子12克白芍15克当归9克沙参12克麦冬12克川？？子9克制首乌12克山茱萸12克甘草6克随症加减：眩晕者，加天麻6克，以平肝；耳鸣者，加石菖蒲12克，以开耳窍；目糊者，加青箱子9克、决明子9克，以清肝明目；口干唇燥者，加鲜芦根30克，以生津止渴。

5.气血瘀滞治则：行气消滞，活血化瘀。

方药：隔下逐瘀汤加减。

五灵脂9克（包煎）当归9克川芎9克桃仁9克红花6克丹参15克赤芍9克延胡索9克香附12克帜壳15克川？？子9克党参15克白术9克茯苓9克甘草6克。

随症加减：胁下积块严重者，加牡蛎、穿山甲各15克，以软坚散结：衄血者，加白茅根30克、茜草炭9克，以止血。

6.疫毒炽盛治则：清营凉血，解毒利湿。

方药：清瘟败毒饮加减。

水牛角片30克生大黄9克栀子12克黄连6克茵陈15克黄芩12克生地12克玄参12克丹皮12克赤芍12克金银花9克连翘9克丹参15克白茅根30克紫草12克生甘草6克随症加减：高热狂躁、神昏谵语、肝臭者，急加安宫牛黄九或牛黄清心丸，每次3克，每日1～3次，以清热开窍；手足抽搐者，加羚羊角粉，每次0.3克，每日2次，以清肝熄风；有腹水者，加车前草15克、陈葫芦9克、虫笋9克，以利水退肿。

7？肝胆瘀热治则：疏肝利胆，清热导滞。

方药：三金汤合茵陈蒿汤加减。

金钱草30克海金砂12克郁金12克鸡内金6克茵陈30克栀子9克大黄9克黄芩9克茯苓12克车前子15克（包煎）本通6克丹参15克枳壳15克延胡索9克甘草6克随症加减：有寒热往来、口苦咽干者，加柴胡6克，以和解少阳；恶心呕吐者，加姜竹茹9克，以止呕；脾虚加党参12克、白术12克、薏苡仁15克，以益气健脾。

【中成药】

1.垂盆草冲剂每次1包，每日3次。

2.茵栀黄冲剂每次1包，每日3次。

3.云芝肝泰冲剂每次1包，每日3次。

【简便方】

1.茵陈10克、栀子6克、黄芩9克、垂盆草30克，日服1剂，连服15剂。适用于急性黄疸性肝炎。

2.鸡骨草9克、田基黄12克、丹参10克、白芍12克、龙胆草4.5克、滑石12克、木通6克，日服1剂，连服15剂。适用于慢迁肝、慢活肝患者。

3.生薏苡仁30克、赤豆30克，加水适量，共煮至酥不加糖、吃豆喝汤，每日1次。适用于各类肝炎以湿阻为主者。

【其它疗法】

针灸疗法：取穴至阳、肝俞、胆俞、阳陵泉、足三里。如湿热蕴蒸加大椎、曲池。外关；肝气郁结加期门、支沟、内关；湿邪困脾，加阴陵泉、三阴交、中脘；

均用泻法，每日1次，留针20分钟。

食疗：

（1）水发香菇50克（切丝）、梗米100克，共煮至稠，食粥，每日1次。

（2）活泥鳅100克，加水适量，先炖泥鳅至七成熟，入豆腐适量、生山楂9克、金针菜30克、生姜末、盐少许，煮熟。分顿食。

（3）苦瓜200克、猪肝200克，加少许料酒、酱油、盐，腌15分钟，冷开水淋冲后，加水适量，入笼蒸熟，食用。

（4）甲鱼1只、灵芝12克，料酒、盐、调味少许，隔水炖至酥，食用。

【注意事项】

1.抓好水源保护、饮水消毒、食品卫生、粪便管理。乙型和丙型肝炎，重点在于防止通过血液和体液的传播。对易感人群，可注射人血丙种球蛋白、甲肝疫苗、乙肝疫苗。急性肝炎或慢性肝炎活动期在发病后，应隔离30天左右，患者应注意休息。治疗中不要滥用药物。

2.饮食以新鲜、清淡、容易消化为原则，保证充足的热量和一定的蛋白质、维生素C.少吃煎烤油腻的食物，急性期患者采用低脂、高糖食谱。重症肝炎患者饮食宜低盐、低脂、高糖，保证充分的热量。重症肝炎患者须禁食蛋白质，当病情好转，就可增加蛋白质的摄入量。慢性肝炎患者饮食要保证足够热量，蛋白质摄入可适当增加。肝炎患者严格禁酒。

3.急性肝炎患者的预后大多良好，尤其是甲型肝炎。急性乙型肝炎患者易发展为慢性肝炎和肝硬化者。丙型、戊型肝炎易转为慢性肝炎。慢性活动性肝炎的预后较慢性迁延性肝炎为差。重症肝炎的预后尤差，病死率高，幸存者也常发展为坏死后肝硬化。慢性乙型肝炎与原发性肝癌的发生有密切关系。

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