（一）事故经过：＿＿＿年＿月＿日，发生了＿＿＿驾驶＿＿＿车辆在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿路段和＿＿＿驾驶＿＿＿（车牌号为＿＿＿）相撞致＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的道路交通事故。后＿＿＿＿交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。
（二）＿＿＿交警队对该事故的认定情况：＿＿＿交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。＿＿＿＿＿＿违反《中华人民共和国道路交通安全法》第＿＿条第＿＿款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任；＿＿＿违反《中华人民共和国道路交通安全法》第＿＿条第＿＿款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任；乘车人＿＿＿无责任。
二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：
（一）经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：
甲方车辆维修费及其他杂费＿＿＿元（人民币，以下同）；＿＿＿受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计＿＿＿元。
乙方车辆维修费及其他杂费＿＿＿元；＿＿＿受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计＿＿＿元。
丙方（乘车人）＿＿＿受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计＿＿＿元。
（二）经双方协商，由甲方承担上述费用的60％，计＿＿＿元；乙方承担上述费用的40％，计＿＿＿元；甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方＿＿＿元；支付丙方＿＿＿元。
（三）丁方需承担甲方所需赔付费用的80％，承担乙方所需赔付费用费用的75％，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。
（四）以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。
（五）甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。
（六）本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。
（七）如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明（包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等）及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准（即甲方60％、乙方40％）分担赔付。
