甲方: ,性别,民族, 年 月 日出生,现住 ,身份证号码 ,联系电话: 。
乙方: ,性别,民族, 年 月 日出生,现住 ,身份证号码 ,联系电话: 。
(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)
年 月 日晚上 点,甲方因******,致使乙方******受伤,后乙方在***医院治疗(事故起因、时间、地点、结果)。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:
一、甲方同意一次性支付医疗费用及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目:护理费、残疾赔偿金、营养费、交通费、住院伙食费、精神抚慰金、被抚养人费用、误工费等)人民币 元(大写: 元整)给乙方。
二、乙方 今后出现其他问题甲方 在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)
三、 年后,乙方XX不再因此事追究甲方 的任何责任。
六、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
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