内科首次病程记录模板范文(合集5篇)思维导图

待我归兮

2023-05-09

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内科首次病程记录模板范文(合集5篇)

内科首次病程记录模板范文第1篇为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

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思维导图大纲

内科首次病程记录模板范文第1篇

为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：

一、病历保存管理

1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写

医师按照^v^《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

三、病历归档管理

1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。

2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订

病历，并按号排列后上架存档。

4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。

四、病历查阅管理

1、除为患者供给诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。

4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。

6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时供给所需病历。如无特殊情景，查阅部门应在三周内归还。

8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定供给病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人供给有关证明材料，并对申请材料进行审核。

1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

3、申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明;

4、申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；

5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供给以下证明材料后，医疗机构能够根据需要供给患者部分或全部病历:

（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（2）经办人本人有效身份证明；

（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当供给保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供给保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病

历后，再对新完成部分进行复印。

10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情景下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。

11、医院复制病历资料，能够按照规定收取工本费。

六、病历的封存与启封

1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的`情景下，对病历共同进行确认，签封。

2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院能够在公证机构公证的情景下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

3、医教科负责封存病历的保管。

4、封存后病历的原件能够继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

5开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。

七、病历质量管理

1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。

2、病历质量必须贴合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。

3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。

八、法律职责出现下列情景者，当事人承担全部法律职责：

1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者保密权者；

2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；

3、抢夺病历者；

4、遗失病历者。

九、本制度按下发文件日期执行。

内科首次病程记录模板范文第2篇

一般情况；体温℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。

皮肤：无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。

淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。

胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

右(cm)肋间左(cm)

2Ⅱ6

3Ⅲ7

4Ⅳ12

4Ⅴ13

听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。

内科首次病程记录模板范文第3篇

__年即将结束，回顾过去的一年，医务科全体成员在医院党政领导下，深入学习党的第十七次全国代表大会的文件精神，坚持科学发展观，齐心协力，努力工作。按照医院的总体部署，重点做了医院改扩建和学科建设两方面的工作。取得了辉煌的成绩，现将一年的工作情况总结如下：

一、学科建设。

按照学院的要求，围绕着未来将我院建设成为自治区肿瘤专科医院的目标，根据我院总体规划，进行了学科的设定和人员的编制及培训。

(一)学科设置

1、临床科室：总数32

(1)肿瘤科系：12

腹部外科(肝胆胰、胃肠);泌尿外科;胸部外科;头颈外科;妇瘤科;骨与软组织肿瘤外科;乳腺外科;放疗1科;放疗2科;靶向介入科;肿瘤内科;血液科;

(2)综合科系：总数20_急诊科;ICU;心血管科;康复科;神经内科;消化内科;内分泌科;保健病房(老年医学科);呼吸内科;肾内科;血液净化;眼科;麻醉科;产科;儿科;皮肤、变态反应科;同位素;临终关怀科;中医科;蒙医科;

2、医技科室：总数10

放射科(普放);CTMRI;药剂科;检验科;病理科;核医学科;超声科;器械科;心血管电生理室;高压氧科;

3、门诊：

(1)肿瘤科系：(病房承担门诊)。

(2)综合科系：(病房承担门诊)。

(3)独立门诊：心理门诊;肠道门诊;发热门诊;疼痛门诊。

(二)人员的培训

根据医院20_年工作整体安排，加快专业技术人员的培养，肿瘤专业的进修是20_年培训的重点，分期分批派出14人赴中国医学科学院肿瘤医院进修学习。25人次参加了短期培训。

二、强化核心制度，提高医疗技术和服务水平。

(一)临床基础持续稳固，医疗质量稳步提高。

(二)重点扶持，扩大影响，打造特色科室。

20_年医务科在整体规划上加强了这方面的工作，目的是扩大附属人民医院的影响，尽早的实现自治区特色肿瘤医院这一伟大目标。靶向介入科作为自治区唯一的特色科室，我们进行了重点的打造，除了给与特殊的政策照顾以外，还积极的向外介绍与宣传。同时积极引进设备，增加科室的硬件实力。特别是医务科于20_年10月在内蒙古饭店组织承办了有关靶向介入技术在肿瘤治疗方面应用的全国性的学术会议，聘请了国内著名的专家莅临会议。扩大了影响，为提高我院的声誉起到了积极的作用。

妇产科的重新整合，使我院的"老大难"问题初步得到了解决，科室面貌有了根本改变。科室患者的数量明显增加，医务人员的收入也有了一定的提高。

(三)积极倡导新技术开发，开展科研，提高医院技术水平。

新技术的开展是提高医院整体医疗技术水平的关键，医务科积极倡导各科室开展技术的开发，不断的完善"三级医院"所规定的技术项目。普外科积极工作，20_年完成了三项"三级甲等医院"要求的手术，填补了医院这方面的空白。

在科研工作方面也取得了一定的成绩，除了以往科研项目外，眼科、肿瘤内科等科室三个科研项目，在学院评比和推荐中均进入前20_成功予以推荐。

三、热心服务，无私奉献。

以上是这一年来医务科做的主要工作，取得了一定成绩。也赢得了广大职工的肯定。但是，距离院领导对我们的要求还差得很远。我们还存在许多的不足，医院目前还很困难，还存在着病员不足的问题，医疗技术水平与兄弟医院比较还有很大的差距，还需要我们继续的努力。我们有信心在新的一年里，继续发扬好的传统，不断学习提高，努力进取，在院党政的正确领导下，为医院的早日腾飞做出我们应有的贡献。

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内科首次病程记录模板范文第4篇

我于20XX年1月12日被任命为综合门诊负责人。任职以来，在上级领导的帮助、指导下，在兄弟科室的支持下，在全科人员的协助下，按照院领导的要求，在病房查房、门诊接诊、社区卫生室建设方面做了一些工作。下面就我所做的工作进行具体汇报：

一、建立健全并落实相关规章制度。

1、参与制定了《关于进一步规范内科工作的管理规定》、《关于进一步规范综合门诊医疗行为的规定》、《关于规范乳腺外科手术操作规范的规定》、《关于进一步规范内科查房和会诊的规定》等规章制度，并带领全科人员认真学习，在病房查房、门诊接诊等日常工作中贯彻执行；

2、根据临床需要制定了《关于糖尿病病人血糖监测、胰岛素应用及统一医嘱规范的说明》、《关于我院胰岛素品种及处方开具的说明》、《关于"提高内科会诊、查房质量，建立两本登记制度"执行意见的说明》等文件，使制度的执行更具可操作性；

3、认真学习医院及医务科制定的各项规章制度、诊疗流程，检查门诊病历、门诊处方的书写，担任院级病历质控员，协助医务科审查终末病历、运行病历；

4、落实晨会制度，利用晨会时间传达院周会精神及上级文件、通知；开展专家晨间讲课，有针对性的进行相关讨论，提高临床知识技能，统一思想认识；

二、开展内科工作，为骨科患者保驾护航

1、响应"优质服务年活动"号召，制定优质服务措施，增加观察床数量，调整输液大厅布局，开展为老年及行动不便患者提供抽血、送标本、取报告及刷卡、取药等便民服务；

2、xx年1月至10月完成门诊内科接诊1669人次，较去年同期增加1301人次，门诊输液1233人次，乳腺门诊334人次。自2月份开展病房内科查房工作，截止今年10月份完成病房内科查房2393人次，病房内科会诊368人次，病房心电图报告2250人次，病房监护室查房460人次；3月份新开展心电图室工作，为骨科门诊就诊患者提供保障，截止今年10月份出具门诊心电图报告1560人次，发现异常心电图，及时与接诊医师沟通，调整治疗方案。

三、积极开展村集体卫生室建设

1、按照卫生室建设要求完善硬件配置，合理进行"六室"建设，制定、悬挂相关规章制度及公示台，按照要求落实迎检前的细节，并与9月21日顺利通过了城阳区的验收；

2、自9月14日开诊来，积极完善基本药物制度，将药品价格进行公示，按照基本药物目录配备药品，由开诊时的104种增加到目前的238种，不断满足患者就诊需求。

3、根据卫生室工作需要，制作了前古镇卫生室门诊病历，统一书写要求。按要求执行双处方与销售记录登记制度，做到处方、销售记录、发票三统一。

4、采取张贴海报、横幅、显示屏等多种形式宣传社区卫生室开诊，零差价药品销售等优惠政策；9月14日~11月15日接诊病人986人次。

5、与夏庄街道卫生服务中心、前古镇村委保持积极联系，按要求推行相关工作的开展。11月份根据社区卫生服务中心要求为前古镇村居民建立居民健康档案，在白天入户登记的基础上，利用下班时间夜间入户登记建档，一周内完成200余份。

工作中取得了一些成绩，但仍存在不足之处，如：科室管理力度欠缺，门诊病历、处方书写不规范等。在今后的工作中我将重点从以下几点做好各项工作：

1、认真落实各项规章制度，积极开展科内讨论，促进各项制度落实。

2、进一步落实内科查房会诊制度，加强与病房医师的沟通，及时处理住院病人的内科疾病，做到发现问题尽快解决，达到内外共管。

3、加强门诊病历、处方书写的督查，组织全科人员认真学习《山东省医疗护理文书书写规范》，对不合格处方及病历及时与书写者沟通。

4、加强内科门诊工作，认真查体，充分利用必要的辅助检查，避免漏诊、误诊；做好与患者的沟通，对特殊患者留取电话，及时电话随访；严格执行药品零差率销售，双处方书写及销售登记。

5、适时开展中医适宜技术，筛选疗效好、成本低、适合社区卫生服务的适宜技术，如穴位注射、隔物灸等，并作为经常性、长期性工作。发挥中医护理特色优势，提高中医护理质量和专业技术水平，开展中医护理技术的临床应用。

对于科室管理我只是在摸索中寻求经验，还希望大家一如既往的支持我，及时为我找出不足。我坚信在院领导的支持下，通过自己不断努力，我一定会把综合门诊的工作开展的更好。

内科首次病程记录模板范文第5篇

为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据^v^20xx年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》，结合我院的工作实际，进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。

一、住院病历复印时间：根据我院工作实际及相关规定，我院住院病人复印病历的时间为患者出院 72小时后。

二、住院病历复印唯一合法地点：病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印病历。

三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私，其他人员无权复印患者的病历

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近亲属或其代理人;

3、保险机构;

4、公检法部门。

四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：

1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人居民身份证原件。

2、代理人申请复印病案应持患者身份证及代理人身份证原件、患者签名及按指印的委托书。

3、申请复印未成年人病案需持监护人身份证、患者户口本或出生证原件。

4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的法定证明材料。如申请人为死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书。

5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的，查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。

五、病历复印的内容：

六、医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

六、新的《医疗事故处理条例》对患者复印病历、封存病历的权力、内容以及复印病历收费等问题做了明确的规定：

1.患者本人亲自来院复印病历的，须携带挂号证(病历号)、身份证或户口簿等有效证件。

2.患者亲属代理(被委托)复印客观病历的，除上述证件外，还应携带代理人的身份证或户口簿等有效身份证件以及病人的委托书，到医务科登记填表后去病案室办理。

3.正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。

4.纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科、医患协调办公室联系，按照《条例》规定办理。

5.按《条例》中规定可以复印的客观病历包括：门(急)诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告单)、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录及出院总结。

6.发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

7.按照规定病历复印需收取一定的费用。