据本课题组于2004年2~8月对广州、深圳、惠州等地及本医院共20家门诊部的调查显示:多数现行门诊一直沿袭自然流程模式,即病人到门诊排队挂号候诊就诊划价缴费候检检查再就诊再划价再缴费取药治疗离院。这种模式存在诸多弊端,因为每个环节都需排队。突出问题表现在以下几方面。
门诊就诊普遍存在"三长一短"现象 在自然流程模式下,形成了门诊流程的3个"高峰",即挂号、就诊、检查高峰。一个流程下来,病人平均在门诊停留~小时,除去医生直接诊查15~20min,其他时间均消耗在非医疗时间上。在接诊高峰期,无论是挂号、候诊、检查都会遇到排队的时间长和诊查时间短的问题。于是出现候诊大厅人满为患,各个检查室门前人头攒动的现象。何氏等[1]报道人均挂号至就诊时间平均为,预约至检查时间平均为,诊室诊断时间为,认为门诊患者就诊流程中,非就诊消耗时间长,存在问题多。
检查过程繁琐 病人就诊后,医生给他开了几种检查单,其中有的检查需要预约,有的检查则要求检查前空腹积尿等特殊准备。因为各种检查分别在不同的科室进行。因此,病人要到不同的楼层和检查科室去询问和预约,有些患者要上下来回跑,以致造成逆反的就诊程序,而没有一个部门能将它所有的检查合地设计在同一天内进行,无形中增加了病人在门诊滞留的时间[2]。
导医服务欠缺 开出检查单后,约有一半的病人要提出:"到哪里去做检查?"之类的问题,没有清楚易懂的路标或导医服务。这说明"现有门诊"与病人就诊知识之间存在很大差距。这些问题直接导致大量病人盲目、无效地移动,增加了医院中病人的流动量,浪费病人的时间。这与周氏等[3]报道相符。
医患关系存在隐患 本来就身体不适的患者浪费了许多时间在无效的等待上,身体的不适加上精神的烦躁,导致医患矛盾一触即发。另外,由于就诊前未详细咨询,部分病人因挂号而要一切从头再来或者由于未按某些特殊检查要求而做准备(如空腹、清洗肠道等),以致当天不能检查而需择期重来;有些看专科的病人,要因挂号、划价、交费、取药、治疗来回跑动;有些因医生交代不清或因药房缺药,或因皮试,患者要反复跑上跑下;有些因检查报告夹在科室门口,须由病人自取,导致报告单误取、撕毁以至丢失等,埋下了医患矛盾的隐患。再则,当门诊流程出现高峰时,医务人员的心情也会因为病人多而变得烦躁,难免不出现应付现象,使服务质量难以保证。从而增加了病人的怨气,埋下了医患冲突的隐患[4]。方氏等[5]报道医疗投诉的环节,以患者及其家属对就诊和治疗过程中的服务投诉最多,占;不方便病人,占;急诊患者投诉主要集中于候诊、就诊、治疗过程,占84%;关于就诊、辅助检查、挂号、交费、取药等投诉92%以上集中在门诊患者。
从上述现状与调查结果及文献显示:患者就诊过程中多次往返于各部门,反复的排队、等候,大量的时间精力消耗于非诊治过程。门诊流程模式存在缺陷,是患者投诉就医不方便的主要原因。戴氏等[6]报道,经初步调查发现,这一现象的背后是患者的有效就诊时间很少,大约只占10%。如果能将患者的有效就诊时间提到30%,那么患者在医院的停留时间就减少了2/3,若提高到50%,则减少近4/5的停留时间。所以门诊拥挤原因,除了门诊量大以外,患者在门诊停留的无效时间长是一个根本的原因,患者之所以在门诊停留时间长,与患者对医院环境不熟悉和医院的门诊流程安排不尽合理有关。因此,制定相应策略再造门诊流程,减少患者在门诊的停留时间;从患者角度考虑安排就诊过程;在保证就诊、检查、治疗3个增值环节的正常运转的前提下尽量对其他环节进行清除、简化、整合就显得非常必要了。
再造门诊流程是以病人为中心,在转变观念、转变经营战略的基础上,利用信息技术,引入作业流程重组理论,对现有流程"瓶颈"问题进行重新整合,改变服务模式,缩短病人的等候时间,提高医院单位时间内的就诊率,以获得较好的经济效益和社会效益。
信息技术 信息技术为门诊流程重组提供了必要的工具和手段。在门诊流程再造过程中,信息技术起到非常重要的作用。没有信息技术的支持,门诊流程重组的实施是非常困难的。将管理信息系统和专家系统及其思想应用到流程重组中,使得人们有能力打破传统的管理规则,创造出新的工作方式,有利于流程重组方案的合理实施[7]。
作业流程再造 作业流程再造(business process reeng-ineering,BPR,也可译成管理流程再造),即对企业的作业流程进行根本性的再思考和彻底再设计,从而使企业在成本、质量、服务和速度等方面获得进一步的改善。医院流程再造的本质是医院将由以职能为中心的传统形态,转变为以流程为中心的流程导向型医疗产业,实现医院经营方式和管理方式的根本转变。通过重新设计作业流程,可以改善医院绩效,提高医院竞争力。
门诊流程再造的指导原则 (1)以病人为中心,重建面向患者的流程;(2)以效率和效益为导向;(3)以人为本。
门诊流程的再造 重新设计流程有多种方法,本文主要采用系统化改造法。系统化改造法以现有流程为出发点,通过消除浪费、简化和整合任务,以及自动化适当的活动完成重新设计工作。从理论上讲,医院进行流程再造的最终目的,应该是它的一切活动都要以某种方式为患者"增加价值"。重新设计现有流程的重点就是消除非增值活动和调整核心增值活动,其基本规律可以概括为用ESIA法:(1)清除(eliminate):清除对医院服务增值无效的环节和步骤。(2)简化(simply):在尽可能清除了非必要性任务之后,对于剩下的工作进行简化。(3)整合(integrate):经过简化的任务应该进行整合,使其流畅、连贯,以满足患者需求,实现服务任务。(4)自动化(automate):也可称为数字化,由于人力资源的短缺和为了使运营更有效率,今天医院对数字化的推动力量显得比以往更强。经过清除、简化、整合,医院数字化管理对流程再造能起到巨大的推动作用。简要列出这4个方面的主要内容见表1。
在流程再造的实践过程中,上述4种措施往往是层层递进、综合利用的。现在我们来看看现有门诊流程,见图1。
分析现有门诊流程不难发现,增值的医疗服务只有就诊、检查、治疗3个环节。我们就在保证这3个增值环节正常运转的前提下尽量对其他环节进行清除、简化、整合。效率低下的瓶颈就在挂号、划价、交费、取药4个环节上。病人要排4次队,辗转几个窗口,这就是职能划分过细的缘故。医院这样做是以自我为中心的表现,方便了自己,麻烦了患者。流程的再造就是把挂号取消(结账时一并收取挂号费和诊金及检查费),将划价、交费、取药3个环节整合,3个窗口进行合并,减少患者在排队上浪费的时间,见图2。通过图2,可以看到消除简化整合后的门诊流程。