眼科门诊病历范文(合集10篇)思维导图

旧笑话

2023-05-06

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眼科门诊病历范文(合集10篇)

眼科门诊病历范文第1篇完整病例姓名：性别：年龄：婚况：民族：籍贯：职业：出生地：住址：病史陈述者：入院时间：年月日：（精确到分钟）记录时间：年月日：（精确到分钟）主诉：（一般20字以内）现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。

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思维导图大纲

眼科门诊病历范文第1篇

完整病例

姓名：性别：

年龄：婚况：

民族：籍贯：

职业：出生地：

住址：病史陈述者：

入院时间：年月日：（精确到分钟）

记录时间：年月日：（精确到分钟）

主诉：（一般20字以内）

现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用"妇炎康"、"坤复康片"药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。）

既往史：例（患者既往体健，否认"肝炎"、"结核"、等传染病史。无输血史，无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。）

系统回顾

1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。

2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。

眼科门诊病历范文第2篇

以门诊看病为主，共接诊门诊眼科病人7689人次，收治眼科病友125人，绝大多数取得了较为满意的效果。虽不能说每位眼科病人都治好了，但我尽了心，病人也都比较满意。临床带教眼科博士、硕士、学士25人。通过互相学习、帮助，双方都有很大的提高。

教三个本科班，共108名学生，145课时。自制做幻灯片554多个，视频3个，108名学生，平均考试成绩分，除2名不及格须补考外，绝大多数取得了满意的成绩，有学生称：是一生中遇到的最好老师之一，让我心中象灌了蜜。

参加了6部眼科专著编写，其中有：《视神经疾病中西医结合诊治》、《眼科临证备要》、《眼底病特色专科实用手册》、《中医治疗视神经萎缩》四部正试出版发行。

参加了一次国际性眼科会议(第一届国际眼科葡萄膜炎会议)。

家庭生活美满幸福，老母亲今年86岁，身体健康;夫妻恩爱，女儿出嫁。自己头上长出了几根白发。

眼科门诊病历范文第3篇

各科病历书写范文

疯狂的人

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节病案书写的一般要求及注意点

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

眼科门诊病历范文第4篇

眼科病历书写要求

病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项：

（一）病史

1.主诉：应注明眼别。

2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。

4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。

5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。

（二）体格检查

眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。

眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。

1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。

2.眼睑 ①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。

3.泪器 ①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。

眼科门诊病历范文第5篇

游仙忠兴卫生院

眼科入院病历（一） X片号：

游仙忠兴卫生院

姓名：眼科入院病历（二）住院号：

游仙忠兴卫生院

姓名：眼科入院病历（三）

住院号：

首次病程记录

2013-05-05 10:02

患者姓名,性别,年龄岁,因"左眼雾视半年"收入我院。其病例特点如下：

1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。

2. 以"左眼雾视半年"为主症。

3. 既往史：患"胃病"10余年。

4. 体格检查：T: P:78次/分 R:20次/分 BP:110/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

5.专科情况：Vod：，Vos：，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼；左眼。双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。

眼科门诊病历范文第6篇

病历书写规范格式模板病历分析门诊病案记录内容及一般要求

门诊记录

第一节门诊病案记录内容及一般要求

一、一般内容及要求

1.病案须用蓝黑墨水来书写。

2.门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。患者职业须具体，工人写明工种，军人写明兵种及职务。姓名、工作单位、地址、务须准确。

3.记录文字须清晰易辨，勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。症状、体征用医学术语记录。

4.记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻，如19xx年6月30日下午9时15分，写作1990-6-30，21：15。

5.眼科、口腔科、产科等专用记录用纸，他科不宜移用。

6.体温记录均以摄氏表为准，摄氏度记作℃，腋表与肛表须注明，如℃(腋或A)，℃（肛或R），口表不加注。

7.初诊病历记录要求

（1）主诉扼要记录促使患者来诊的主要症状及病程。

（2）简要病史确切扼要记述现病史，主病多项、复杂者酌予分段，次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。

（3）体检全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。

眼科门诊病历范文第7篇

门诊眼科工作职责

1。在护士长的领导下工作；

2。保持诊室安静整洁，做好开诊前准备工作，维持就诊秩序，做好眼科卫生防病、保健教育工作；

3。为就诊病人提供安全、舒适、便捷、周到的服务，使患者得到诊断和治疗；

4。护士应按就诊先后有秩序的工作，向患者作必要的治疗解释工作，以取得患者合作，消除患者紧张情绪；

5。治疗中注意患者的病情有无特殊变化，以防发生意外；

6。协助医师检诊眼科小手术、治疗等；

7。认真执行各项规章制度和技术*作常规；

8。严格执行无菌技术*作规程，督促检查、参加眼科手术人员的无菌*作；

9。严格消毒隔离，做好各种无菌容器、物品定期更换消毒，防止交叉感染；

10。负责领取和保管医疗器械，做好器械保养。

眼科门诊病历范文第8篇

20xx年医院门诊接诊患者约13000余人次，其中初诊患者约7500余人，复诊患者约5500余人，住院人数1055人。门诊手术约630人次。科室门诊收入*******元，住院收入******元,总计科室收入：******元。比2011多收入******元，增长率.

1：20xx年10月与卫生局及残联联合创建"白内障复明工程"活动，为迎接这次活动，医院多次组织人员下乡进行普查、宣传。共为130例白内障患者免费实施了手术。术后据复查资料和回访数据显示，手术脱盲率99%以上，我们的工作得到了卫生局、县残联领导的认可。

3：医院还不断加强基础设备的投入：20xx年购进了国内外先进的医疗设备。例如新增了德国ZeissOCT、眼底照相、血管荧光造影等高端设备(其中OCT的引进填补了我县眼科设备的空白)。新设备的投入使用，使我科诊疗能力和诊断水平得到极大提升。

4：一年来我科共接受锦旗2面，表扬信3封。

5：20xx年我科是全院电话回访率最高，(回访率基本达到100%)回访评价最好的科室。

眼科门诊病历范文第9篇

在今年的眼科护理工作中，我学到了很多东西，现将我一年来的工作总结如下：

一、门诊手术方面

认真做好眼科医生门诊手术的协助工作，做好环境、器械消毒，积极准备手术所需物品并做好术后清理工作，保障门诊手术的顺利开展实施。全年无感染病例发生。基本掌握了眼科一些常见病的护理以及一些基本操作，认识到临床工作的特殊性与必要性。

二、患者心理方面

患者对眼科处置和手术有很大的恐惧心里，针对这一点做好患者心理护理，积极与患者沟通，可能的消除患者心里紧张，真正的把人性化护理体现到工作之中，同时提高注射技术，减轻患者疼痛，增强其治疗信心。对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。在此过程中我不断总结学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，不断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德。

三、临床护理方面

在实际临床工作中，我深知开展眼科处置业务的必要性，将眼科处置室的业务由原来单一的取结石扩展到颞浅注射，半球后注射，沙眼滤泡打磨术，取异物，并通过自己的努力和虚心学习新增"泪道冲洗、泪道探通术、电睫倒睫、睑板腺按摩"填补我院的空白，增加了本科室的业务收入，得到了良好的社会声誉。今年仅新增项目开展一千余例，得到了患者及临床医生的好评。

总的来说，通过上面的眼科工作总结，我也认识到自己的不足，把眼科护理工作规范化，做到细致入微。加强业务学习，在原有开展项目基础上进一步向上级医院虚心学习泪道激光术，这样可以解决因泪道完全堵塞后探通术无法解决的难题，使这样的病例得以有效治疗，大幅度增加科室经济收入，希望以后在事业上更上一层楼。

眼科门诊病历范文第10篇

【摘要】目的探讨眼科门诊护理体会。方法在就医环境、医患关系、专科处置、健康指导等方面采取有效的护理措施，进行人性化服务。结果提升了患者满意度。结论通过各种护理干预，能够使患者缩短病程。提升患者满意度。

【关键词】眼科门诊；人性化服务；护理质量

门诊是医院的前沿，处理好门诊工作对于树立医院形象、疾病的诊断、治疗、促进疾病康复，减少医疗纠纷有着重要意义。而眼科门诊在各科门诊中有其独特性。眼科的病种、用药、及给药途径较多，护理技术相对复杂。这样眼科门诊相应的护理工作对眼科患者的初诊、复诊，对病情的康复有着至关重要的作用。我科在常规的护理工作中渗透了人性化服务，有效地提高了工作质量。

1 环境

眼科门诊应宽敞、明亮、整洁、安静。以便医生初步诊断及检查视力。眼科门诊病人以儿童少年、老人居多，家属相应也多，这需要候诊区和诊疗区分开，以免影响正常秩序，同时要求医护人员要树立良好的形象，衣帽整洁，以饱满的精神状态接诊，不可将不良情绪带到工作中。运用规范的语言及行为，称呼要礼貌，说话轻柔和蔼，言语亲切，体现出对患者的尊重和关心，以消除患者及家属的不良情绪，获得他们的认同与支持。

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