2018中医执业医师备考：心力衰竭思维导图

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2023-04-06

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2018中医执业医师备考：心力衰竭

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思维导图大纲

一、心脏的病因和诱因

1、心力衰竭的基本病因

(1)心肌收缩力减弱鈥斺�斝募⊙住⒐谛牟。褂行募〈徽习约膊〉取�

(2)前负荷增加

①瓣膜关闭不全，血液反流(主动脉瓣关闭不全，二尖瓣瓣关闭不全)

②左右心或者动静脉分流性先天性心血管病：间隔缺损、动脉导管未闭。

③机体本身的血多：贫血，甲亢。

(3)后负荷增加

①血压增高：肺动脉高压、主动脉高压(高血压)

②出口狭窄：肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄(狭窄想出去就困难)

总结：鈥斺�斂嫉�

前负荷：血量多(机体本身血量+异常结构)

血量：甲亢;贫血;

异常结构：瓣膜关闭不全;间隔缺损;动脉导管未闭。

后负荷：阻力(血压+瓣膜狭窄)

前门关不全，后方狭窄压力大

凡是狭窄，一定是后负荷;凡是关闭不全，一定是前负荷。

2、诱因

感染【呼吸道感染是最常见、最主要的诱因】鈥斺�斂嫉�

心律失常：尤其是快速性的心律失常。

治疗不当：洋地黄中毒。

二、心功能分级

在临床上我们有两种心功能分级的标准一个是killp分级，一个是纽约分级，也就是我们教材中的心功能分级。共分有四级，分别是：

一级：日常不受限，一般活动不引起;

二级：轻度受限，一般活动引起;

三级：严重受限，小于一般活动;

四级：不能活动，静息下发生。

三、慢性心力衰竭-临床表现

临床表现：左心衰、右心衰、全心衰

临床表现需要解决的核心问题

肺鈫捵笮拟啋脏器(左心就是运送氧气)

脏器鈫捰倚拟啋肺(右心就是运送二氧化碳)

河流堵住了，那么它的上游一定是瘀滞的现象。

左心衰鈥斺�敺斡傺� 右心衰鈥斺�斕逵傺�

左心衰鈥斺�敺斡傺�斺�斄俅脖硐�(①呼吸困难 ②咯血③肺底湿啰音)

右心衰鈥斺�斕逵傺�斺�斄俅脖硐执由系较驴�(①颈静脉充盈②肝淤血③下肢水肿)

左心衰

症状

1.不同程度的呼吸困难：

(1)劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状;(考点)

(2)端坐呼吸：患者不能平卧，整日保持坐位;(卧位：回心血多)

(3)夜间阵发性呼吸困难

(夜间：入睡后迷走神经兴奋鈥斺�斠鹦∑赖氖账酰ㄆδ芟陆碘�斺�斠辜淙菀追⒉�)

(4)急性肺水肿鈥斺�斪笮乃ソ吆粑炎钛现氐男问健�

2.咳嗽，咳痰，咯血。咯粉红色泡沫样痰鈥斺�敺嗡�

3.乏力、头晕

4.少尿及肾功能损害

体征：

(1)肺部湿啰音;

(2)心脏体征：心脏扩大，心尖部舒张期奔马律，(是心衰的特色体征)交替脉等。

右心衰

1.症状：腹胀、食欲不振、恶心呕吐;

2.体征：

积液，水肿-低位，(注意与肾性水肿相区别)

颈静脉怒张-早期表现，具特征性。

全心衰：

左心衰后右心衰鈫捰倚呐叛兮啋肺动脉血少鈫挿斡傺兮啋呼吸困难减轻。

四、辅助检查

(1)超生心电图，可以直接知道EF值，反映收缩的功能。(EF值是射血分数)

为心脏功能最常用的检查方法，正常EF>50%

(2)BNP测定(抽血)鈥斺�斞岳齐�(BNP)会增高

BNP测定有助于心衰诊断和预后判断

(3)胸片的诊断：心影的增大。肺纹理的增粗。

五、诊断及鉴别诊断

诊断关键词：高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰

诊断关键词：水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰

鉴别诊断：

心源性哮喘与支气管哮喘相鉴别，患者咯粉红色泡沫痰，BNP升高则可诊断为心源性哮喘。心源性哮喘多伴有心脏的基础疾病，患者的年龄比较大，体征可有端坐呼吸。

六、治疗鈥斺�斨氐恪⒛训�

1.一般治疗

(1)去除病因。(2)监测体重。

(3)限钠与限水：轻度心衰患者钠摄入控制在2～3g/d，中重度心衰患者<2g/d，重度心衰患者考虑限制液体摄入<1.5～2g/d.

(4)营养与饮食。

(5)休息与适度运动：注意不是绝对卧床

2.药物治疗

(1)改善症状的药物

1)利尿剂

2)洋地黄类药物(难点)

洋地黄的药理作用

a.正性肌力作用鈫�(使心脏的收缩力增强)

适应症：心室扩大、慢性充血性心衰。

b.电生理作用：(复杂)

一般剂量，抑制传导鈫捈趼氖衣�

大剂量，自律性升高鈫捀髦挚焖傩孕穆墒С�

(2)改善预后的药物

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：适合所有心力衰竭和EF<40%的患者。

ACEI，ARB，尾受体阻滞剂能够降低死亡率，尾受体阻滞剂能够稳定心衰，降低房颤和室颤。还有一个醛固酮受体拮抗剂，应用于ACEI，ARB，尾受体阻滞剂治疗后仍有症状者。

七、急性左心衰竭

临床表现：

1.突发极度的气急和焦虑;(呼吸困难，气短，有濒死感)

2.咯粉红色泡沫痰;(肺水肿)

3.大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀(血压开始时有一过性升高，随后下降);

4.双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音;

5.可闻及S3，奔马律 .

八、急性左心衰竭的治疗

1.一般处理

(1)患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。严重者四肢轮流结扎降低前负荷。

(2)吸氧

2.药物治疗(利尿、扩血管、强心药都用最强的静脉制剂)

(1)吗啡：鈥斺�斠种苹颊呓孤堑那榭觯纳拼锏闹⒆础�

注意：伴CO2潴留者不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留;对伴有颅内出血、神志障碍者，属禁忌。

(2)氨茶碱。鈥斺�斃┱牌埽纳浦⒆础�

(3)利尿剂：首选呋塞米20～40mg静脉推注。

(4)血管扩张剂

1)硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。

扩张动脉，降低血压鈥斺�敿跚岷蟾汉�

扩张静脉，降低回心血量鈥斺�敿跚崆案汉�

2)硝酸酯类：鈥斺�斚跛岣视停饕┱啪猜龊头涡《觥�

(5)正性肌力药：

毛花苷丙(西地兰)0.2～0.4mg静脉注射，根据病情可重复使用多次。

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