护士执业资格考试第二章第二节考点精讲：心功能不全病人的护理思维导图

情痞有泪

2023-04-04

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护士资格

[NT:PAGE=慢性心力衰竭$]重要考点精讲汇总：2019年护士资格考试第二章护士执业资格考试第二章第二节考点精讲：心功能不全病人的护理心功能不全病人的护理在静脉回流正常的情况下，由于原发性的心脏损...《护士执业资格考试第二章第二节考点精讲：心功能不全病人的护理》由树图网护士资格考试网发布。

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思维导图大纲

心功能不全病人的护理

在静脉回流正常的情况下，由于原发性的心脏损害，心肌收缩力下降，心排血量减少，致肺循环和(或)体循环静脉淤血，不能维持机体代谢需要的一组临床综合征，称为充血性心力衰竭。或者心肌收缩力、心排血量虽尚可或正常，但左心室充盈压异常增高，致肺循环静脉淤血，称为舒张性心力衰竭。心力衰竭按发生的部分可分为左心、右心和全心衰竭：按发展速度可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭居多;按有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性心力衰竭。

(一)慢性心力衰竭

慢性心力衰竭往往是多数心血管疾病的最终归宿，也是致死的主要原因。特征性的症状为呼吸困难和乏力，特征性的体征为水肿。

1.心功能分级

根据病人的自觉活动能力将心功能分为4级。

(1)I级：体力活动不受限制。此时要注意休息，不限制一般的体力活动，但应避免剧烈运动和重体力劳动。

(2)Ⅱ级：体力活动轻度受限，日常活动可引起乏力、气急、心悸。此时应注意劳动时增加休息(劳逸结合)，适当从事轻体力工作和家务劳动，强调下午应多休息。

(3)Ⅲ级：体力活动明显受限，稍事活动即引起乏力、气急、心悸;此时应严格限制一般的体力活动。

(4)Ⅳ级：体力活动重度受限，休息时亦乏力、气急、心悸;此时需严格卧床，一切活动由他人完成。

2.病因

(l)原发性心肌损害：如冠心病、心肌梗死、心肌疾病等。

(2)心脏负荷过重：包括容量负荷(前负荷)和压力负荷(后负荷)过重。

①前负荷过重：见于心脏瓣膜关闭不全，如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全;左、右心分流或动静脉分流性先天性心脏疾病，如房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭;此外，伴有全身血容量增多疾病，如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等。

②后负荷过重：主要见于左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。左心室后负荷过重的疾病为高血压、主动脉瓣狭窄等。右心室后负荷过重的疾病为肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。心脏前、后负荷示意见图2.1、图2-2。

3.诱因

(1)感染，呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

(2)心律失常，特别是心房颤动。

(3)血容量增加，摄入钠盐过多、输液过快过多。

(4)生理或心理压力过大，情绪激动、过度劳累。

(5)妊娠和分娩。

(6)药物治疗不当，如洋地黄用量不足或过量、不恰当应用抑制心肌收缩力的药物等。

(7)合并其他疾病：如甲状腺功能亢进症、贫血或水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱。

4.临床表现

(1)左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。

①症状：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸等不同程度的心源性呼吸困难。咳嗽、咳痰、咯血、发绀，早期出现咳嗽、咳白色泡沫样痰为其特点，如发生急性水肿，则咳大量粉红色泡沫痰，为肺泡和支气管淤血，毛细血管破裂所致。心排血量降低，出现倦怠、乏力、头晕、失眠、嗜睡、烦躁等症状。重者可有少尿及肾功能损害。

②体征：心率加快，心脏扩大，第一心音减弱，心尖区舒张期奔马律，两肺底湿啰音或哮鸣音。交替脉是左心衰竭的特征性体征。

(2)右心衰竭：主要表现均为体循环静脉淤血。

①症状：恶心、呕吐、食欲缺乏、少尿、夜尿等。

②体征：出现于身体的低垂部位的水肿(如双下肢水肿、腹水，卧床病人腰骶尾部最明显，凹陷性)。颈静脉征或颈静脉怒张是右心衰竭的主要体征，怒张与静脉压升高程度成正比。肝颈静脉回流征阳性则更具特征性。肝大伴压痛，严重者可发展为心源性肝硬化。发绀是由于血液中的还原血红蛋白增多而致。

(3)全心衰竭：病人同时出现左心衰竭和右心衰竭。但当右心衰竭出现时，肺淤血的临床表现可减轻。

5.辅助检查

(1)X线检查：心影大小、外形及肺淤血的程度可反映心功能状态，可表现为肺门血管影增强，右下肺动脉增宽(肺动脉压力增高)，肺野模糊(肺间质水肿)，肺野外侧清晰可见的水平线状影KerleyB线(肺小叶间隔内积液)是慢性肺淤血的特征性表现。

(2)超声心动图：能更准确反映心腔大小及瓣膜功能情况，射血分数可反映心脏收缩功能(正常射血分数>50%)。

(3)放射性核素检查：可判断心室腔大小，计算射血分数和左室最大充盈速率。

(4)心-肺吸氧运动试验。

(5)有创性血流动力学检查：漂流导管可床边进行，测定各部位的压力及血液氧含量，计算心脏指数、肺小动脉楔压，直接反映左心功能。

6.治疗要点

主要有病因治疗、一般治疗及药物治疗3类。药物治疗的主要原则为强心、利尿、扩血管。

(1)病因治疗：治疗基础疾病，消除诱因。

(2)减轻心脏负荷：休息，限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷。

(3)饮食：限制钠盐摄入，水肿明显时应限制水的摄入量。

(4)吸氧：2～4L/分持续给氧。

(5)利尿药：是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠、排水减轻液体潴留，分排钾和保钾两类。

①排钾类利尿药：常用药有襻利尿药(为高效能利尿药)如呋塞米(速尿)、布美他尼(丁尿胺)，噻嗪类利尿药(为中效能利尿药)如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)等，利尿的机制为阻碍钠、钾、氯化物的重吸收。主要不良反应是易引起低钠、低钾、低氯血症碱中毒，应补充氯化钾或与保钾类利尿药同时使用。氢氯噻嗪还可引起高尿酸血症，长期大剂量应用可干扰糖和胆固醇代谢，痛风和糖尿病病人慎用。

②保钾类利尿药：为低效能利尿药，常用药有螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶等。保钾类作用较弱，常与排钾类合用以防止低钾血症的发生。

(6)血管扩张药：通过扩张容量血管(小静脉)减轻心脏前负荷，扩张外周阻力血管(小动脉)减轻心脏后负荷。

①小静脉扩张药：硝酸酯制剂，代表药物有硝酸甘油和硝酸异山梨酯(消心痛)。

②小动脉扩张药：如血管紧张素转化酶抑制药(卡托普利);醛固酮受体拮抗药(螺内酯，同时为保钾利尿药)：ɑ1受体阻滞药(哌唑嗪，可同时扩张小动脉和小静脉，主要扩张小动脉);ɑ受体阻滞药(酚妥拉明);直接松弛血管平滑肌的药物(肼屈嗪)等。

(7)增强心肌收缩力药：具有正性肌力作用，又称为正性肌力药。适用于治疗收缩性心力衰竭，尤其对心腔扩大引起的低心排出量心力衰竭、伴快速心律失常的病人作用最佳。

①洋地黄制剂：代表药物如地高辛、毛花苷C(西地兰)等。可增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统。

②β受体兴奋药：常用药物有多巴胺和多巴酚丁胺。特别适用于急性心肌梗死伴心力衰竭者，小剂量能扩张肾动脉，增加肾血流量和排钠利尿，心率增快作用轻微;大剂量可用于心源性休克的治疗。静脉使用应从小剂量开始。

③磷酸二酯酶抑制药：常用药有米力农和氨力农，具有正性肌力作用和扩张周围血管作用，适用于重症或顽固性心力衰竭时的短期治疗，长期使用病死率反而更高。

(8)β受体阻滞药：常用药物有美托洛尔、卡维地洛等。对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强，故心力衰竭病情稳定的病人应使用β受体阻滞药。主要目的并不在于短时间内缓解症状，而是长期应用达到延缓病变进展、减少复发和降低猝死率的目的。因有负性肌力作用，临床应用应十分慎重。同时患有支气管哮喘、心动过缓、房室传导阻滞或不能耐受者禁用。

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