铜绿假单胞菌感染抗菌药物的治疗选择：临床药师视角思维导图

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2025-04-14

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药物选择

药物治疗

感染症状

耐药机制，感染症状，药物治疗相关内容讲解

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思维导图大纲

一、铜绿假单胞菌感染现状和耐药机制

感染性状

铜绿假单胞菌（PA）是比较常见的一种医院内感染致病菌，并且几乎所有感染都与宿主防御能力受损有关，常见的危险因素有：创伤，机械通气，手术，严重烧伤，免疫功能低下，糖尿病，老年，慢阻肺，囊性纤维化等。PA可在患有严重基础疾病的患者中引起各种严重的机会性感染，是引发肺炎。血流感染、伤口感染等多种感染的重要病原菌

耐药机制

包括β内酰胺酶、外排泵高表达、膜通透性下降、携带氨基糖苷类修饰酶基因（质粒编码或染色体编码）、靶位点改变、LPS修饰等

我们很难通过药敏报告单推导其耐药机制。而且其耐药机制动态变化，原来测得“敏感”可能会变为“耐药”，而原来的“耐药”也可能会变为“敏感”。因此，实验室对重复分离到的PA需要重新进行药敏试验

PA感染在治疗过程中存在一个最大的问题就是产生生物膜。在囊性纤维化、眼内炎、创伤等患者中，PA感染后都容易产生生物膜。生物膜介导的耐药性独立于基因突变，它是一种适应性机制，保护细菌免受抗生素攻击，其一般机制包括防止抗生素渗透，改变微环境，诱导生物膜细胞缓慢生长，诱导适应性应激反应和持续细胞分化。

二、铜绿假单胞菌抗菌药物治疗选择

尽管PA对碳青霉烯类抗生素耐药，但对其他β内酰胺类抗生素几乎都敏感，所以针对PA的可选药物有很多、

1.现有可及药物

目前可用于治疗PA感染的药物包括β内酰胺类（如头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、亚胺培南、头孢他啶阿伟巴坦）、氨基糖苷类（如阿米卡星、依替米星、妥布霉素）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）、多粘菌素类（如多粘菌素E甲磺酸钠（CMS）、硫酸粘菌素、硫酸多粘菌素B）以及磷霉素钠等

2.不同感染的治疗

2020年Clin Infect Dis杂志发表的一项多中心回顾性研究比较了头孢他啶、碳青霉烯类和哌拉西林-他唑巴坦单药治疗的疗效差异

研究纳入9个国家25个中心2009-2015年期间接受β内酰胺类单药治疗PA菌血症住院患者，将单一疗法类型作为自变量，主要终点是30天全因死亡率。

结果显示：头孢他啶、碳青霉烯类和哌拉西林-他唑巴坦单一疗法30天死亡率无显著差异，不良反应无区别，诱导PA耐药亦无区别，但碳青霉烯组诱导PA耐药发生率相对较高

启示：如果是全敏感的PA，在不考虑经济费用和抗菌药物管理等因素的情况下，单纯从疗效出发，头孢他啶、碳青霉烯类和哌拉西林-他唑巴坦针对PA血流感染没区别

在《2024年美国感染病学会抗微生物耐药革兰阴性菌治疗指引》中指出

为了保护碳青霉烯类的抗菌活性，当PA分离株对传统β内酰胺类药物（即哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星、左氧氟沙星）或碳青霉烯类药物敏感时，专家组更倾向于使用前两组药物而不是碳青霉烯类药物。

但是，当PA对碳青霉烯类药物耐药，而对传统β-内酰胺类药物（即哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶等）敏感，建议使用传统药物大剂量延长输注治疗

若是危重感染或感染源控制不佳的患者，使用对PA敏感的新型β-内酰胺类药物亦是合理的选择

MDR和DTR的治疗

病例1

难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR-PA)脊柱感染。患者男性，78岁，肺结核病史，已规范治疗，慢性肾功能不全。最初考虑PA肺脓肿（全耐药），初始治疗方案为头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦，CT定位下阿米卡星局部注入，咳嗽咳浓痰症状缓解，病情好转。10月余后胸背部疼痛，MRI提示脊柱感染，考虑PA感染。予美罗培南1g,ivgtt，q6h延长输注4小时+手术，美罗培南Cmin 38.58ug/ml。申请药学部会诊，会诊意见：美罗培南浓度高，但患者未出现中枢神经系统及消化系统不良反应，亦未见神经功能和肾功能进一步恶化。考虑DTR-PA脊柱感染，无需剂量调整；考虑生物膜形成及药物可及性，建议联合磷霉素钠4g ivgtt q6h。患者经过6周多的治疗，病情好转

联合治疗与单药治疗

2024年美国传染病学会（IDSA）指南推荐

对于DTR-PA，首选药物均为新型酶抑制剂，只有在膀胱炎中提及妥布霉素或阿米卡星单剂量，而我们目前国内可选的新型酶抑制剂只有头孢他啶-阿维巴坦

三、铜绿假单胞菌生物膜的治疗

抑制生物膜的形成

阿奇霉素，亚抑菌浓度抗菌药物（头孢他啶、环丙沙星），新型抗菌物质

破坏生物膜

藻酸盐裂解酶（藻酸盐是生物膜的重要组成成分，也是黏液型PA的毒力因子，是引起持续性感染的一大因素）

联合抗感染

总结

选择单药治疗还是联合治疗主要取决于MIC

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