临床医学十二指肠憩室切除术思维导图

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2022-10-26

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临床医学

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十二指肠憩室切除术

临床医学十二指肠憩室切除术思维导图

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思维导图大纲

适应症

没有症状的十二指肠憩室无需治疗

有症状的十二指肠憩室应先排除其他病变

先行非手术治疗。

有明显症状的十二指肠憩室，经内科治疗无效或效果欠佳者

憩室并发炎症、结石、出血、穿孔、脓肿形成

憩室压迫附近器官（胆管、胰管)并出现症状者

憩室有潴留现象，钡剂进入憩室6小时后仍不能排空且伴有疼痛者

术前

术前准备

准确定位憩室的部位、确定憩室与周围器官的关系

上消化道X线造影应摄左前斜位和右前斜位片，以判断憩室在十二指肠内前侧或内后侧、与胰腺实质和胆管关系、憩室开口与十二指肠乳头的关系

术前留置鼻胃管，以备术中将胃管插入十二指肠，经胃管注入气体，便于寻找憩室

必要时术中可经胃管注入空气使憩室充气，便于显示憩室存在的位置

其余术前准备同一般胃肠手术

麻醉

连续硬膜外阻滞麻醉或气管内插管全身麻醉

体位

仰卧位

手术步骤

以憩室切除术最为理想

存在多个憩室并遇有切除技术困难时，可采用改道手术，即行Billroth Ⅱ式胃部分切除术和选择性迷走神经切除术

憩室较小者可单做内翻术

取上腹部正中切口，同时探查腹腔内可能存在的其他病变

术中憩室的显露途径依部位而定，位于十二指肠第三、四部者应将横结肠系膜切开显露憩室

十二指肠降部内前侧憩室，应解剖降部内前缘；降部内后侧憩室，应切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠向左前方翻转显露憩室。

对容易分离或位于十二指肠降部后外侧壁、第三、四段的憩室，以切除为好

找到憩室后将其与周围粘连组织剥离干净，在憩室颈部钳夹切除，切除部位应离十二指肠壁约1cm,切口呈纵行（或斜行）

切除时避免用力牵拉憩室，以免肠壁切除过多导致肠腔狭窄。切除后先做全层间断内翻缝合，再行浆肌层间断缝合

若憩室位于十二指肠乳头附近或胆总管胰管之开口处，则切除憩室后，须同时切除胆囊、胆总管，置“ T ”形管引流以及附加十二指肠乳头成形术

亦可切除憩室后，将切口向胆总管和十二指肠延长，做胆总管十二指肠侧侧吻合。也可考虑憩室纳入十二指肠肠腔，在十二指肠内施行切除，然后做十二指肠乳头成形术。

当憩室全部埋于胰头内，勉强剥离可能损伤胰腺，造成严重的出血或形成胰瘘时可行憩室缝闭术

憩室内翻，即于憩室颈部做一荷包缝合，用血管钳将憩室内翻入肠腔内，然后结扎荷包缝线；或使憩室内翻后以细丝线缝合颈部，以不再脱出为度。如憩室不能充分游离，可在十二指肠降部前壁的中段做一小切口，显露Vater壶腹和乳头，一般在其内下方即可找到憩室的开口，用细丝线间断缝闭，使憩室和肠道不再沟通，然后缝合十二指肠切口

转流术

适用于无法切除或不宜内翻、缝闭憩室的病例

可行胃部分切除，Billroth Ⅱ式吻合术，将憩室旷置使食物改道，以免憩室继续潴留，引起炎症出血等并发症

对于巨大憩室也有人主张做空肠“Y”形憩室空肠吻合术。

注意事项

降部内侧憩室手术应防止损伤乳头、胆总管或胰管，如损伤，应行乳头成形术、胆囊切除并“T”形管引流

水平部憩室处理过程中应避免损伤结肠中血管，一旦损伤可直接进行修补

憩室切除切口较大，无法直接进行缝合修补时，可进行各种转流术