医学知识病程记录内容思维导图

2022-10-20

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思维导图

病程

记录

简要介绍医学知识病程记录内容

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思维导图大纲

（一）首次病程记录

首次病程记录是指病人入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在病人入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

（二）日常病程记录

日常病程记录是指病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

（三）上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师在查房时对病人病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。

（四）疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

（五）交（接）班记录

交（接）班记录是指病人经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对病人病情及诊疗情况进行总结的记录。

（六）转科记录

转科记录是指病人住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

（七）阶段小结

阶段小结是指病人住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的总结。

（八）抢救记录

抢救记录是指病人病情危重，采取抢救措施时需做的记录。

（九）有创诊疗操作记录

有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写。

（十）会诊记录（含会诊意见）

会诊记录（含会诊意见）是指病人在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

（十一）术前小结

术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病人病情所作的总结。

（十二）术前讨论记录

术前讨论记录是指因病人病情较重或手术难度较大，手术前在科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

（十三）麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对病人拟施麻醉进行风险评估的记录。

（十四）麻醉记录

麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

（十五）手术记录

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

（十六）手术安全核查记录

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。

（十七）手术清点记录

手术清点记录是指巡回护士对手术病人术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

（十八）术后（首次）病程记录

术后首次病程记录是指手术者或第一助手医师在病人术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十九）麻醉术后访视记录

麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后病人麻醉恢复情况进行访视的记录。

（二十）出院记录

出院记录是指经治医师对病人此次住院期间诊疗情况的总结，应当在病人出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

（二十一）死亡记录

死亡记录是指经治医师对死亡病人住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在病人死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。

（二十二）死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录是指在病人死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（二十三）病重（病危）病人护理记录

病重（病危）病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）病人住院期间护理过程的客观记录。

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