《深化医教协同，构建专业学位硕士研究生岗位胜任力分层递进培养模式》
面对21世纪新的机遇和挑战，我国教育还不能完全适应国家经济社会发展的需求。高素质医疗卫生人才队伍源于高质量的医学教育。《国家中长期教育教学改革和发展规划纲要（2010-2020年）》和《关于加强医学教育工作，提高医学教育质量的若干意见（教高〔2009〕4号）》为医学教育发展明确了方向。医学教育是连接“健康中国”和“教育强国”两大战略的纽带，新时代医学教育的核心目标与行动主旨就是通过内涵式的改革发展和高质量的连续供给，培养具有岗位胜任力的合格临床医师。
为响应国家“医教协同”战略部署，自2010年起（最早在上海），我国逐步推进专业学位硕士研究生（专硕）培养与住院医师规范化培训（住培）并轨改革，2012年起北京地区协和医科大学、北京大学医学部和首都医科大学等医学高校都实现了“专硕”向“住培”的并轨。在多年的实践过程中逐步暴露出三大核心矛盾：时间压缩与培训质量保障的冲突，能力培养与岗位需求的脱节，心理健康危机凸显。
分层教学理念最早出现于19世纪末20世纪初的欧美等发达国家，并在美国得到广泛的传播和实践。21世纪初，基于胜任力的医学教育和人才培养模式成为全球发展趋势。在美国毕业后医学教育认证委员会提出的6项胜任力基础上，2018年中国住院医师培训精英教学医院联盟发布了“职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力、终生学习”的6大中国住院医师核心胜任力框架共识。同时，国家《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》总则指出，围绕六大核心胜任力要求，按“分年度或分阶段递进”的原则进行临床实践、理论学习和教学活动等，切实保证住院医师按照培训细则要求完成轮转，同时在各专业培训细则中也明确了“分阶段递进”和“分层递进”的具体目标和要求。分层递进培养模式与传统扁平式培养模式的区别在于：扁平模式下，各位住院医师相互独立，各司其职，个人临床能力逐步提升；而在分层递进模式下，住院医师根据年资和水平顶岗负责，教学相长，除了个人临床技能之外，包括沟通协调能力、团队合作能力、教学科研能力等在内的各项岗位胜任力协同提升。
2012年首都医科大学在北京市率先启动了专硕与住院医师并轨培养模式的探索。在10余年的实践中，作为住培管理者，自2011年“医教协同”概念提出时即开始探索，分别对住培和专硕两者并轨培养过程中的要点、难点和相应策略等进行了探讨，对并轨后北京市结业考核成绩进行了分析，对并轨培养下专硕和住院医师的工作学习状态和心理健康状况进行了调查研究。研究成果对于基地管理者、研究生导师、指导老师、住院医师和专硕等各方面都起到了积极的作用：①住培办公室和研究生管理办公室合署办公，提升了学员管理效率和效果；②严格招生入口考核，提升了生源质量；③进一步加强针对性师资培训，提升了师资带教水平和质量；④不断提高学员待遇：在学员基本工资、各项补贴和培训基地绩效基础上，增加科室绩效；⑤关注学员心理动态，开展朋辈互助和指导老师与管理部门畅通机制，发现苗头，管理部门提前与学员、导师、家长沟通了解情况，帮助缓解和放松，避免情况加重。通过建立动态心理评估与分级预警机制、构建多维度心理支持网络和长效保障机制、发挥研究生导师和指导老师在培养中的重要作用、提升学员薪酬待遇和社会福利等措施优化专硕培训期间身心管理路径。
在逐步完善并轨过程管理的基础上，为进一步提升专硕岗位胜任能力和培训质量，首都医科大学宣武医院自2021年启动分层递进培养模式探索并于2022年开始在培训基地、专业基地和轮转科室层面，从制度建设、标准制定、轮转管理、教学活动、课程建设、形成性评价、晋级考核等方面全面实践。以岗位胜任力提升为核心目标，构建了“分层递进”培养模式，通过分阶段、分层次的责任划分和能力培养体系，实现专硕从“跟跑者”、“奔跑者”到“领跑者”的进阶式成长，明确各阶段培训目标、轮转计划、培训内容、教学活动和考核标准等，形成“临床小组、责任分级、教学相长、动态评估、能力提升”的闭环管理体系。通过三年的滚动实施，显著提升了专硕的临床能力、教学能力及职业素养，并建立了符合中国国情的可复制、可推广、行之有效的专硕培养模式。
借鉴美国Milestones评价方法，对照中国核心胜任力框架共识，根据各专业住院医师的培养目标，建立了我院住院医师胜任力晋级评估系统。各专业基地制定了详实得晋级和评优方案。以内科晋级考核为例：2023年9月，R1晋升为R2。包括日常考核、OSCE考试、里程碑评价、综合评议等，最终21名内科R1中15名晋级R2，其中9人获评优秀住院医师。
打破传统“扁平化、一刀切”的轮转培训模式，结合EPA置信职业行为和德雷福斯技能获得模型好和ACGME milestones 胜任力评价，创新责任分级与动态评估机制，实现形成性评价与终结性考核深度融合的“跟跑者—奔跑者—领跑者”三阶段岗位胜任能力提升路径，将临床责任与教学责任深度融合，确保临床技能、科研能力与心理韧性同步提升，实现“顶岗负责、教学相长”。
分层递进培养模式是在现有住培模式基础上，以住院医师胜任能力为核心，以培训质量稳步提升为目标，建立分级和渐进的临床责任概念，追踪住院医师胜任力的进步过程，判断其能否进入下一阶段的培训，能否独立进行医疗实践决策，同时为住院医师自我评估提供参考。
建立“院校（培训基地）-专业基地-轮转科室”三级管理体系，明确四级责任（专业基地负责人、教学主任、指导医师、住院医师），尤其是住院医师本身的积极主动性和内驱力；从制度建设、标准制定、轮转管理、教学活动、课程建设、形成性评价、晋级考核等方面全面实践推进。
4. 评价创新：建立了临床岗位胜任力分层递进的形成性评价和考核体系
借鉴美国 Milestones 评价方法，对照中国核心胜任力框架共识，根据各专业住院医师的培养目标，建立了我院住院医师胜任力晋级评估系统，量化住院医师能力成长。该系统分为一级指标和次级指标，一级指标即中国住培 6 项核心胜任力；次级指标的数目和内容因专业而异，描述该项胜任力在不同阶段应该掌握的程度。最后综合住院医师日常表现、出科考核、年度考核和各轮转科室晋级评价结果，达标者晋级。
临床能力的提高是一个循序渐进、螺旋上升的过程，需要经过反复训练和实践。与美国的内科多以普通内科病房+专科会诊运行模式有别，多数国内教学医院的内科仍以各三级学科的病房为主，分层会出现亚专科每次轮转时间比较短（一般为1个月）的问题，对于不是特别主动的住院医师而言，会觉得还没来得及熟悉很快就出科了的情况。分层递进培养模式能够提高住院医师主观能动性及其对急重症治疗的信心，赋予住院医师小组长更多的临床决策自主性是提高其胜任力的重要前提，但更多的自主性也意味着更多的安全风险，指导医师也会承担更多的压力。因此，在实施过程中，专业基地、轮转科室、指导医师和住院医师都要时刻绷紧临床安全弦。首先，需要明确各级住院医师尤其“第一住院医师”的资质准入；其次，教学双方需要把握临床带教中自主性和监督性之间的平衡。
在分层递进模式实施过程中，我们会持续关注基地、师资和学员的意见和建议，加强督导和反馈，避免出现“只是分次轮转而未体现能力递进”的问题。随着该模式的逐步深入和全国推广，专硕未来可以在临床工作中发挥更多的作用，指导医师也可以有更多的时间和精力进行临床研究和教学等。切实加强过程管理和培养模式改革，有利于全面提升住院医师培训质量，为健康中国2030培养更多高质量的合格医学人才。
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