货物于_________年_________月_________日集中于_________
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│第一接转船名││航次││第一换装港││到达日期│ 收货人 │
├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承运人│（签章）│
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│发│││││托运人确定│计费重量││││应收费用│
│货│货│件│包│价├─┬───┼──┬─┤等│费│金├─┬─┬─┬─┤
│符│名│数│装│值│重│体积│重量│体│级│率│额│项│第│第│第│
│号│││││量││（吨）积││││目│一│二│三│
││││││吨│ M││m3│││├─┼─┼─┼─┤
├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤运││││
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├─┼─┼──────────────────────┤船││││
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├─┬──────────────┤公章）月日│计││││
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