甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________
负责人(签字):_______负责人(签字):_______
银行帐号:_____________银行帐号:_____________
地址:_________________地址:_________________
邮编:_________________邮编:_________________
电话:_________________电话:_________________
传真:_________________传真:_________________
_________年____月____日_________年____月____日
1.乙方要按照接诊医生指定的药品,在本合同第八条序号内划ο注明;
2.收费采取预付款方式,乙方按照甲方指定帐户将款汇出后,应及时电话告诉或将汇款单电传给甲方。
3.药品价格:________________________________________________。