治疗药物监测的适应证思维导图

渡过人世间

2023-02-21

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中药/药学理论

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临床药物治疗

治疗药物

药物监测

适应证

　　治疗药物监测（TDM）对病人合理用药意义重大，但也并非意味着每个患者均需频频检测。应根据临床情况、技术条件与病人经济条件，恰如其分地做好TDM.应注意掌握好以下监测指征：　　1. 治疗窗窄、安全性小的药物　　尤其呈零级动力学消除的药物，其有效量与中毒量十分接近，必须监测。

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思维导图大纲

治疗药物监测（TDM）对病人合理用药意义重大，但也并非意味着每个患者均需频频检测。应根据临床情况、技术条件与病人经济条件，恰如其分地做好TDM.应注意掌握好以下监测指征：

1. 治疗窗窄、安全性小的药物

尤其呈零级动力学消除的药物，其有效量与中毒量十分接近，必须监测。如苯妥英钠，当机体对其消除能力达饱和时，任何微小剂量的增加都可引起血浓度的骤增而致中毒。我曾遇到一例复杂部分性癫痫患儿，其一直口服苯妥英钠6.6 mg／kg／d，血浓度稳定在10 μg／ml，临床上控制满意。当患儿自行加量一次0.025 g时，其药物血浓度骤升至28.6 μg／ml，很快出现共济失调等不良反应。

2. 诊断和鉴别中毒

如在常规治疗下病人出现临床中毒症状时，需急测血药浓度。尤其中毒症状与被治疗疾病的症状不宜鉴别时，如氯硝西泮、丙戊酸钠中毒可有频繁惊厥，很多抗痫药物中毒时癫痫发作加重。所以应根据血药浓度确定是否为药物中毒，以便及时减量、停药或透析。

3. 用常规剂量或大于常用剂量仍不能控制疾病症状以鉴别是药量不足、药酶诱导、药物耐受还是中毒。

观察中毒症状时，不要忽视慢性中毒所致的中枢神经系统的症状，如反应迟钝，言语及认知障碍等。

4. 多药合并应用时

可在药动学和药效学各个环节上发生药物相互作用，使保持稳定的血浓度发生改变。特别当疗效不满意或有间发病时，要监测血药浓度以调整合适剂量。如苯巴比妥、卡马西平、利福平等都是药酶强诱导剂，可使合用的其他药物血浓度降低；而丙戊酸、氯霉素和异烟肼等都有抑制药物代谢作用，使并用药物血浓度上升。

5. 对新病人尤其病情严重的病例

开始用药或更改药量前，要测药物的血浓度基线。规律服药后应测药物达峰时间、稳态血浓度及有效血浓度，作为长期治疗的参考指标。

6. 长期用药甚至终生服药治疗者

在漫长用药过程中，机体难免受疾病本身、应激等内外环境改变而使药物体内代谢发生变化。及时做TDM可发现血浓度异常（如卡马西平的药酶自身诱导作用可令自身半衰期下降2倍）。病情发作控制稳定者，每半年至1年监测1次是有益的。

7. 鉴定依从性

依从性指病人是否按时按量服药，依从性好与否是疗效好坏的基础。据统计，临床约有1／3的患者用药依从性差，TDM是鉴定依从性的最有利工具。