毒蛇咬伤的抗血清治疗及危重症抢救思维导图

篱下浅笙歌

2023-02-18

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中医理论

辨证论治

中医外科

毒蛇咬伤

危重症

抢救

抗血清

治疗

　　1.抗蛇毒血清治疗　　抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有单价和多价两种。抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早，疗效越好。但对脑、心、肾等实质性器官已发生器质性改变者，则难以奏效。使用剂量的多少应根据该血清的效价和该种毒蛇排毒量来决定。一般应大于中和排毒量所需要的剂量。

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思维导图大纲

1.抗蛇毒血清治疗

抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有单价和多价两种。抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早，疗效越好。但对脑、心、肾等实质性器官已发生器质性改变者，则难以奏效。使用剂量的多少应根据该血清的效价和该种毒蛇排毒量来决定。一般应大于中和排毒量所需要的剂量。医学教|育网搜集整理如使用抗蝮蛇毒血清，一般注射1安瓿（10ml）即可，视病情也可以酌情增加。儿童用量与成人相等，不能减少。但都必须先作过敏试验，抽抗蛇毒血清0.4ml，用等渗盐水1.9ml稀释，皮内注射0.1ml，15分钟后，无红晕蜘蛛足者为阴性。阳性者要按脱敏法处理。同时可配合使用糖皮质激素，如氢化可的松、地塞米松等。

2.危重症抢救

（1）蛇伤肾功能衰竭

①发病机理：蛇毒引起溶血，溶解的血细胞可堵塞肾小球动脉，导致滤过停止。蛇毒还直接损害肾组织。肾小管损害后，小管腔原尿返流扩散肾间质，造成间质水肿，加重肾损害。蛇毒的细胞毒素，破坏肌肉，使肌球蛋白释放，从血液流经肾脏，导致肾小管阻塞。

②西医治疗：肾衰早期：出现血红蛋白尿则提示进入肾衰早期，碱化尿液用5%碳酸氢钠200ml静滴，地塞米松20mg加入10%葡萄糖液250ml中静滴。应用扩容、化栓疗法可用低分子右旋糖酐500ml静滴，复方丹参注射液10～20ml加入5%葡萄糖液中点滴。

肾衰尿少或尿闭：上述措施可继续应用。要特别注意，控制输液量每日在1000～1500ml之内。应防治高钾血症，一旦高钾血症出现，应用10%葡萄糖酸钙或胰岛素。利尿可用速尿静脉推注，以20mg为起点，15～30分钟无尿再翻倍应用，最大量可一次性应用320mg，也可以静脉点滴。

③辨证施治：肾衰早期应用麻黄连翘赤小豆汤加减：可加蝉衣20g、地龙10g、防风10g、半边莲30g、七叶一枝花20g、车前草10g、栀子6g.肾衰少尿或无尿用五苓散加减：加土茯苓30g、草薢15g、肉桂面5g（冲服）、益母草20g、穿山甲10g、石韦30g、海金沙10g、医|学教育网搜集整理半边莲20g、车前草10g.无尿用疏凿饮子：泽泻10g、赤小豆20g、商陆6g、羌活10g，大腹皮15g、椒目10g、通草6g、秦艽10g、槟榔10g、茯苓皮30g、半边莲30g、益母草20g.肾衰后期多尿，为脾不统摄、气虚不运所致，用归脾汤合补中益气汤加减。

④人工肾：血液透析是治疗蛇伤肾衰的有效方法。即使进行血透疗法，仍可参考上述中药治疗。有的蛇伤肾衰患者血液呈高凝状态，这类病人行血透时，往往会造成血透管血凝、阻塞，无法进行正常血透。

（2）蛇伤呼吸衰竭

①发病机理：以往多认为是神经毒作用于呼吸肌与神经接头处，阻断了神经介质对肌肉的效应，产生呼吸麻痹；现有学者认为蛇毒也可进入大脑屏障作用于呼吸中枢。再者，其他继发因素如脑水肿、酸中毒等对呼吸亦有影响。

②治疗：保持呼吸道通畅，持续有效给氧。使用高灵敏度人工呼吸机，注意人机对抗，避免液体负荷过重。当每小时尿量小于50ml时，尽管临床症状不明显，都有可能输液过量，应该应用利尿脱水疗法。避免输入过多白蛋白，以免白蛋白漏到肺泡，加重肺间质水肿。使用中枢兴奋剂如洛贝林、可拉明交替注射，或各10支加入10%葡萄糖液250ml中静脉点滴。兴奋平滑肌应用新斯的明，兴奋横纹肌用加兰他敏。口服六神丸可芳香开窍，起到兴奋呼吸的作用。

蛇伤所致呼吸衰竭所使用的中药及方剂是：促进胸廓运动，用小陷胸汤宽胸开结；兴奋膈肌用三拗汤；解神经毒药：青木香10g、全蝎3g、蜈蚣2g、七叶一枝花15g、茜草10g.

（3）蛇伤循环衰竭

①发病机理：蛇毒血循毒作用于心血管和血液系统，发生溶血、出血、凝血。其心脏毒毒力最强。心脏毒的毒害一般从左心室开始，最后导致心脏功能失调。右医|学教育网搜集整理心室向肺排血相对多于左心室向全身排血，又由于蛇毒作用于肺血管黏膜可造成渗出至肺组织，左心受损又可导致肺淤血，况且临床输液治疗蛇伤很难定量，诸多因素都可造成肺水肿。因此，这类心衰应用洋地黄疗效不佳。

有关蛇伤的DIC机理研究认为，由于蛇毒内的促凝物质使血液凝血系统被激活，导致血管内弥漫性凝血（DIC）发生。随后，可继发凝血因子和血小板消耗及纤溶系统的激活，纤维蛋白酶溶解亢进而造成出血，这就是中医的耗血动血过程。应该指出的是蛇毒促凝物质有直接促凝和间接促凝物质两种。直接促凝物质类似凝血酶的作用，促凝作用短暂而不稳定，可出现假性DIC或类DIC，医|学教育网搜集整理往往凝血和出血相继出现。此类DIC应用肝素治疗不但无效而且有害。间接促凝物质有蛋白质水解酶、细胞毒素、心脏毒、膜毒，由于造成血管内皮受损、组织坏死、红细胞崩解、组织因子释入、胶原暴露，激活凝血的内、外源系统而形成DIC，此类DIC应用肝素治疗有效。

②治疗

心肌损害的治疗：大剂量应用维生素C、磷酸果糖、能量合剂。激素治疗可用地塞米松10～20mg/d.输氧，纠正酸中毒。

血压下降的治疗：参脉注射液40mg加入10%葡萄糖液250ml中静滴或使用升压药，如阿拉明、多巴胺。654-2能对抗缺氧导致的内源性儿茶酚胺引起的肺血管痉挛，降低心脏后负荷及肺动脉压，减低肺阻力，减轻心脏前负荷。一般可每日应用20mg静脉点滴。

DIC的治疗：抗毒，使用有效的抗蛇毒血清和激素，还可用清开灵40～60ml加入5%的葡萄糖液中静滴。改善微循环：可使用低分子右旋糖酐500ml/d静滴，因其可保护内膜，保护血细胞、血小板，降低血黏稠度，使微循环通畅。其缺点是封闭吞噬系统，减低清除凝血物质能力。医学|教育网搜集整理但利大于弊，临床可大胆使用。654-2解痉、扩血管，增加微循环的自律运动。慎用肝素，合理使用激素。血液若呈低凝、出血状态，应输血小板和鲜血。库存血有抗凝物质，一般不宜使用。

辨证施治：按卫气营血和三焦辨证。热毒在气分用黄连解毒汤，苦寒直折热邪，加用解毒之五味消毒饮。营血分热毒，表现为血热动血、血热动风、血热伤阴，医学|教育网搜集整理故可用清营汤、犀角地黄汤、五味消毒饮合方。若属三焦辨证为热毒证，有胸闷、腹胀、二便不利，可选用甘露消毒丹加减治疗。另可配服安宫牛黄丸或肌注醒脑净、静滴清开灵。