主诉:心慌时作5年,乏力思睡半年。患者自5年前开始出现心慌不适,时作时止,活动后减轻,伴胸闷,无胸痛。曾前往某医院检查,诊断为心律失常:频发室性早搏、二联律,给予倍他乐克口服,服药后心率常低于60次/min而停服,心电图提示心肌缺血改变;半年前开始出现体力下降,现症为易疲劳,下午头昏沉如裹,阴雨天上症加重;腰酸疼,下肢沉重;咳嗽,晨起咳白痰数口,口不渴饮;稍有劳作必腋下出大量黄汗而浸透衣物;睡眠梦多,早醒;易尿频、尿急、尿无力,夜尿3次;舌淡红,苔薄黄腻,脉沉涩结无力。既往有慢性支气管炎病史多年。西医诊断:心律失常、频发室性早搏;中医诊断:心悸。辨证:心气不足,水饮凌心。治法:补益心气,温化水饮。拟五苓散、茯苓杏仁甘草汤、甘草干姜茯苓白术汤、桂枝茯苓丸、四君子汤加减。处方:党参20g,炒白术30g,茯苓30g,猪苓15g,泽泻20g,桂枝10g,光杏仁10g,干姜4g,桃仁10g,赤芍药10g,牡丹皮10g,枸杞15g,炙甘草10g.
二诊:患者服用上方3剂后自觉体力明显好转,神清气爽,头昏沉消失,咳嗽咳痰减,胸闷消失,未觉心慌,腰酸痛减轻,且意外发现困扰多年的腋下黄汗痼疾也得到明显好转;面色黄黯,体胖,肌肉松;舌质淡红,苔薄白,脉较前转浮,且有力。查:心率72次/min,节律不齐,早搏4次/min.拟上方加防己10g,生黄芪20g,改桃仁15g,赤芍药15g,另外每次冲服三七粉3g,每日2次。
三诊:患者电话告知坚持服上方1个月余,体力基本恢复正常,头晕胸闷消失,黄汗基本痊愈,咳嗽咳痰止,小便量增多,尿频减,夜尿减至1至2次,腰酸痛消失,腿脚较前灵便;平常自察脉搏,每分钟偶尔可及早搏1至2次,但不觉心慌。半月前因家属生病奔走劳累,今日自觉心慌明显,自察脉搏发现每一次正常脉搏之后必定有一次停顿,遂服二诊方药1剂,第二天告知心悸消失,早搏1~2次/min,嘱咐患者继续服药巩固,注意休息。随访至今未复发。
按:本案患者初诊时见其心悸、头晕于阴雨天加重,下肢肿、口不渴饮、脉沉,病机属水饮凌心,为典型的五苓散证,且吉益东洞《药征》谓茯苓“主治悸及肉瞤筋惕也,旁治小便不利、头眩、烦躁”,黄煌也认为茯苓主治眩悸、口渴而小便不利,故用大剂量茯苓30g利水定悸。茯苓杏仁甘草汤医学`教育网搜集整理可以宣肺化饮,胸闷气短是本方方证关键,该患者胸闷、心慌、咳嗽咳痰,病机属水饮犯肺,这是典型的茯苓杏仁甘草汤证。肾着汤可以健脾除湿,自觉身体沉重,上楼或远行尤甚,容易腰部发冷、沉重或疼痛是本方证特征。该患者腰酸腰痛,属寒湿痹阻腰部,故取肾着汤以温化,且取大剂量白术30g以“利腰脐之气”。患者有前列腺肥大病史,夜尿频,下肢静脉曲张、瘀斑,脉沉涩,是瘀血阻滞下焦,故取桂枝茯苓丸活血化瘀。此外,考虑前列腺肥大虽属瘀血内阻之实证,但实质以肾虚为本,故方中加枸杞以补肾。药后患者症状好转,心悸改善,提示方证的对。二诊时患者诉说多年的黄汗好转,可能提示此黄汗属水饮内停所致。方中加防己、黄芪合成防己黄芪汤、桂枝加黄芪汤益气利水、固表止汗。患者皮肤黄黯,形体肥胖,为“黄胖”体质,符合茯苓、黄芪药证,可用茯苓类方、黄芪类方。三诊时早搏频发,本方起效迅速,提示茯苓类方所定之“悸”不仅仅包括功能性心律失常导致的心慌,还包括器质性心律失常,且一旦认准心悸属茯苓药证,必须大剂量运用方能起效。