颅内压增高患者的临床观察与护理思维导图

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2023-02-17

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　　颅内压增高是神经外科常见的临床病理综合征。由于引起颅内压增高的各种原因导致颅腔内容积代偿失调所致。成人颅内压超过200mmH2O，即为颅内压增高。头痛、喷射状呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的三项典型表现。

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思维导图大纲

1.观察患者意识状态

意识是人体生命活动的外在表现，可反映大脑皮层和脑干结构的功能状态。意识障碍可表现为嗜睡、朦胧、半昏迷和昏迷4种状态，意识障碍的有无、深浅度、时间长短及期演变过程是分析病情轻重的重要指标之一。护理人员要会识别患者的意识模糊（包括嗜睡和朦胧）、半昏迷和昏迷。观察患者的表情与姿势，并通过语言刺激，即定时唤醒患者作出简单对话，如无反应则进一步用疼痛刺激，即压迫眶上神经，或用针刺，或以手捏胸大肌外侧缘等方法。此时应仔细观察患者的反应（如面部表情、肢体活动等），检查有无角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射，有无大、小便失禁及其他神经系统改变等。

2.瞳孔观察

在自然光下观察两侧瞳孔的大小和瞳孔对光反应，两侧是否对称、等圆，医学教|育网搜集整理并应连续了解其动态改变。观察瞳孔变化要结合患者状态、生命体征和神经系统体征等变化，进行综合分析。护理人员必须熟练掌握判断瞳孔的正常与异常变化，此外还要考虑年龄与药物因素的影响。对判断病情和及时发现颅内压增高危象，小脑幕切迹疝非常重要，小脑幕切迹疝时瞳孔性扩大变化，是最应引起关注的。

3.生命体征变化

一般应于0.5～1小时测量1次脉搏、呼吸、血压、体温等。在严重颅内压增高出现急性脑受压时，早期表现为脉搏缓慢而有力，每分钟少于60次；呼吸深而慢，血夺升高。颅脑损伤患者多有低热，体温常为38℃左右，而中枢性高热多出现于丘脑下部损伤或手术以后，为间歇性高热，四肢远端部分厥冷，应及时进行降温处理。当体温恢复正常后又出现升高，应考虑有伤口、颅内、肺部或泌尿系统感染的可能性。体温低于正常或不升，表明患者周身衰竭，也为濒危征象。

4.头痛、呕吐及视力障碍观察

头痛时应不部位、持续的时间、严重的程度，并加以记录。头痛剧烈且伴有频繁呕吐，患者躁动，常为颅内压急剧增高的表现，应警惕颅内血肿及脑疝发生的可能性。颅内血管性疾病出现急剧头痛、呕吐时，应注意血管破裂的可能性，需加强病情观察。

5.肢体活动和癫痫发作情况观察

患者有无肢体瘫痪或癫癎发作对判断损伤部位与程度具有一定意义。伤后立即出现的一侧上下肢运动障碍，而且相对稳定，多是对侧大脑皮层运动区广泛性原发性损伤所致。脑干损伤常出现上下肢交叉性瘫痪可发生于颅后窝延髓锥体交叉部位的损伤。这类损伤通常都很严重，可合并舌咽、迷走、副神经麻痹。对癫痫发作的患者应注意观察抽搐的部位、眼球和头部转动的分析及发作后有无一侧肢体活动障碍等，并详细记录，癫痫大发作常因颅内压增高引起，常伴有眼球向上凝视。

一、研究内容思维导图