简化护理文书要把握好度思维导图

浅色夏墨

2023-02-17

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护理理论

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护理记录

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　　2010年年初，卫生部要求各医疗机构取消不必要的护理书写，简化护理文书，逐步实现“把时间还给护士，把护士还给病人”，提高患者对护理服务的满意度。　　3月初，新的《病历书写基本规范》正式施行后，护理文书书写问题再次成为业内人士关注的热点。

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思维导图大纲

3月初，新的《病历书写基本规范》正式施行后，护理文书书写问题再次成为业内人士关注的热点。

记录过多有“防卫过度”之嫌

护理文书是护士对病人的病情观察和护理处置的记录。中国医科大学附属第一医院护理部主任王爱萍说，护士对病人病情变化的细致观察和有效记录，能够为医生的诊疗提供帮助。对于一些教学医院来讲，护理记录还能为教学查房、教学分析和病历讨论提供素材。

然而，目前临床上执行的护理记录也存在一些问题。

采访中记者听说，曾有一名护士护理一个病人7天，光护理记录就写了5.8万字。江苏省卫生厅医政处赵莉萍告诉记者，医患关系的紧张加上举证责任倒置的需要，导致各种医嘱的执行单、交接记录单、护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单应运而生。事实上，各种数据表明，因护理记录而导致医疗事故争议的案例极为少见，以临床护理文书的大量增加去应对发生率极低的纠纷，有“防卫过度”之嫌。同时，很多护理评估、一般护理记录与住院病案首页、入院记录、病程记录的内容大量重复，医护记录还经常不一致。还有一种倾向就是护理记录成为护理管理的依据，导致记录的废话、套话太多，虚耗人力、时间。

不少医院尝试文书表格式

从2010年年初开始，全国各级医院陆续开展了加强基础护理试点，简化护理文书书写是试点内容之一。

济宁医学院附属医院骨关节科护士长黄英丽告诉记者，该院在实施临床路径管理过程中，专门制定了临床路径护理篇，把护理路径设计成表格，以前很多需要护士记录的内容现在只需打钩就行了。她说，以前科里的护士每天需要专门抽出两个小时左右写护理病历，而现在所有记录加起来只需半个小时就够了。

赵莉萍告诉记者，江苏省从2008年开始推行表格式护理文书，制作了内、外、妇、儿、肿瘤等专科参考表格推荐给二级、三级医院使用。目前，表格式护理文书已在该省二级、三级医院全面推行，覆盖率达到86%.她表示，现在该省的护士平均每天用于护理书写的时间只有几分钟。

赵莉萍表示，护理文书表格化也带来了护理管理方式的转变。现在护理管理者和卫生行政部门在检查护理工作时已不仅是查阅护理记录，而是要到现场去看，评价时要结合患者的感受和需求。

三类记录可以简化

实践中，许多医院的护士对不用再埋头苦写表示欢迎，但也有一些医院管理者为记录减少后可能会带来的一些问题而担心，比如出现医疗纠纷后是否会有理说不清，是否会影响护理学科发展等。

卫生部的新规对护士需要书写的护理记录给予了明确：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。那么，护理记录到底应减掉哪些内容？

赵莉萍认为，护理病历的记录要根据患者病情的需要，不能医学教.育网搜集整理什么都记，也不能机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记。同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等。

赵莉萍认为，以下这些护理记录是可以简化的：一是一般患者的护理记录，因为这些病人住院期间病情变化及治疗护理措施可在医生的病程记录中得到体现；二是医嘱的执行记录；三是教学、质控的记录。她强调，应严格控制一些出于教学目的或质控手段而设置的护理记录表单，包括整体护理大病历、交接记录单、护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单、巡视单等。

据记者了解，卫生部已委托中国医院协会制定表格式护理病志书写规范。有专家建议，设计表格栏目时应留有一定的余地，允许医院根据临床科室实际自行补充完善。

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