基础护理：护理文件书写缺陷分析及对策思维导图

一生孤注掷温柔

2023-02-17

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护理理论

基础护理

护理文件书写

缺陷分析

原因分析

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一。

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思维导图大纲

原因分析

1.完整性缺陷由于护理文件书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而使其存在纠纷隐患。

（1）体温单描记不完整，主要表现体重、血压缺项，大小便记录不全，记出入量的患者，无出入量总结，生命体征描绘不齐或写“患者不在”。

（2）护理记录不完整，主要表现为无护理措施落实和观察记录，如绝对卧床患者，医嘱有q2h翻身、口腔护理、会阴护理，但护理记录不能反映措施落实与否，更无皮肤、口腔、会阴的观察和评估记录。其次是对专科重点观察和护理措施记录不详或无记录。如有机磷农药中毒患者使用阿托品后无皮肤、心率、瞳孔等相应的专科情况记录。

（3）静脉输液记录不完整，主要表现无输液滴数、无执行时间记录。

2. 客观性和真实性缺陷由于护理人员素质参差不齐，加之缺乏责任心，没有认真检查和评估患者，未认真落实护理措施，使其书写的护理文件缺乏客观真实性。

（1）体温单描记不真实，主要表现是体温单上写“患者不在”，但在医生查房、治疗，甚至护理记录单上反应，患者均在接受治疗和护理。其次是在体重栏写“平车”或“卧床”，而入院评估时描述“患者步入病房”或“患者外出活动”。

（2）护理记录不真实，主要表现是护理记录与医生记录不一致，如在护理记录上“病情无变化”栏打“√”，表明病情无变化，但医生病程记录是“患者体温39.5℃，诉头昏、头痛、胸闷等”。其次是护理措施不真实，如会阴冲洗有记录，但核实患者未落实护理措施。再次是护理记录涂改，表达不清，有可能引起患者怀疑和争议。

（3）医嘱单签字不真实，主要表现是执行医嘱的时间与医生开医嘱的时间有矛盾，如医生9∶00开临时医嘱，11∶00护士才接到该医嘱，为使医嘱在有效时间内执行，护士便在执行时间栏签10∶00执行。

（4）静脉输液单不真实，主要表现是输液滴数与实际速度不吻合，如输液量为500ml，滴数60滴/min，但1h就输完了。

3. 及时性和准确性缺陷由于护理记录不准确、不及时而存在纠纷隐患。

（1）执行医嘱时间不准确，如医嘱15∶00开出持续低流量吸氧，立即执行。而护理记录单上23∶00才记录给持续低流量吸氧。

（2）护理记录不准确不及时，主要表现未按医嘱和护理级别要求，按时巡视记录，如患者上午9∶00入院，医嘱1级护理，下午17∶00才有一次护理记录。其次，是急诊手术患者入院后，无术前准备和入手术室时间记录。再次是时间位点不准确，如患者入院时间、病情变化抢救时间、死亡时间等与医生记录不稳合。