心室颤动的除颤治疗思维导图

没说出口的安慰

2023-02-17

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临床医学理论

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除颤

颤动

心室

电除颤

　　心室颤动的除颤治疗如下：　　1. 早期电除颤　　心脏体外电除颤：是利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心脏，使得心脏的大部分或者全部的心肌细胞在瞬间同时除极，终止导致心律失常的异常折返环或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律。　　心脏电击除颤应用的历史始于十六世纪。

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思维导图大纲

心室颤动的除颤治疗如下：

1. 早期电除颤

心脏体外电除颤：是利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心脏，使得心脏的大部分或者全部的心肌细胞在瞬间同时除极，终止导致心律失常的异常折返环或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律。

心脏电击除颤应用的历史始于十六世纪。1775年，Abildgard描述了应用电击可以使小鸡生命体征消失，再次电击又使其复活。1947年Beck应用60Hz的交流电进行了体内电除颤。1956年Zoll第一次用交流电进行体外经胸电除颤。1961年，Edmark及Lown等人研究发现直流电除颤较交流电除颤更有效，对患者的损伤更小，且使用直流电容器可以使用充电电池，使除颤仪更加小巧、便携，同年Lown等人又发明了R波触发的同步电除颤技术。1979年研制出自动体外电除颤仪（automatic external defibrillation，AED）。1980年，第一台自动体内除颤器植入人体。最近我国在胡大一教授的带领下，已启动AED全国培训基地方案，将AED的技术向全国推广。

当心脏发生了VF时，正常规律的心室收缩消失了，取而代之的是杂乱无章快速颤动，使心室排血量迅速锐减，心室呈现蠕动状态，患者处于循环中断。针对蠕动状态的心室纤颤，即心肌在作无效活动的状态，使用“电冲击”即除颤，就是用一次固定于极短暂的瞬间强大电流通过心脏，使全部心肌瞬时间同时除极化，使具有高度自律性的窦房结重新发放冲动来控制心脏，使心脏恢复节律性收缩。

在心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）患者的复苏抢救过程中，心脏电除颤占据着首要地位。1992年AHA提出“四早生存链”，指出抢救SCA四个紧密相连的环节：

①早期识别；

②早期CPR（cardiacpulmonary resuscitation）；

③早期除颤；

④早期高级生命支持。

但CPR对正在发生着心室纤颤的心脏，没有直接除颤恢复正常心律的作用，可见早期电除颤尤其重要。2000年AHA发布心肺复苏指南，进一步强调了早除颤的益处。2005年AHA发布更新的心肺复苏指南，强调早期CPR和早期电除颤联合应用，二者相得益彰，可以最大限度地实现心肺复苏，从而达到自主循环恢复（return of spontaneous circulation， ROSC）。

2. 电除颤的机制

人们对于电击除颤的机制研究从未间断，主要认为电击除颤是除颤仪瞬间释放的高压电流在短时间内通过心脏的大部分或全部心肌，可使颤动的心肌同步除极，完全或部分地减少形成折返的子波数，使之低于持续VF的阈值。电击后心室的有效不应期延长、波长增长，使折返不能持续。但是VF的除颤阈值受多种因素的影响，还不能确定具体的除颤阈值。

现代除颤仪根据发放的除颤电流波形的不同分为两种类型，即单相除极波除颤仪和双相除极波除颤仪。研究证明电击释放的波型双相波较单相波能明显减少电能量，即使双相波的第二波波幅不大，仍有其优越性。如果相反，双相波的第一波反而较第二波小，则除颤（室颤）需要比单相波双倍剂量才能转复。关于双相波减少除颤能量的机制有作者认为：①第一波作为除颤过程前的条件准备，用以降低心房肌的兴奋阈值，或缩短心房肌的不应期从而增加对第二波的反应；②第一波增加致颤的不应期，以及可能改变心肌钠通道的依赖性，从而使第二波易于成功。双相波不同比例时有不同的除颤阈值。以往的胸外除颤器多数为单相输出，呈正弦陡斜型波，但现在大多数除颤仪已改用双相波，双相波为截矩形。Cooper（1993）应用相同时间的双相波，3ms/3ms认为很理想。

对VF进行除颤时，有效除颤能量可选择150～360 J，但没有明确论证最佳能量水平。用双相波除颤器首次除颤150～200 J是合理的，如需连续除颤，可不必增加电能量。用单相波除颤器首次除颤360 J是合理的。如果首次除颤成功，以后再发VF，那么应选择首次成功除颤的能量。

电极粘贴的面积要求为80 cm2，两个电极总面积不少于150 cm2 ，足够大的电极可减少电阻，增加电流量。电极板放置的部位有下列数种：心尖区一胸前、心尖区一后背肩胛下、前胸一后背肩胛间。有研究认为，取心尖区一后背肩胛下部位，使电能量直接贯穿心脏，效果最佳。两个电极间要有足够距离，其间的皮肤不可沾上盐水、导电膏之类。电极板不应裸露，应包以盐水纱布，电击时要给予电极板足够的压力，女性病人电极板的安放应避开乳房。

3. 联合应用CPR和除颤

2005AHA心肺复苏指南强调了联合应用CPR和除颤的重要性。当SCA发生，不管在院内还是院外，在现场配备有AED的情况下，应该尽可能立即使用AED.在院外SCA，在检查心电图并试图除颤前应该先进行约5个周期的CPR，可以增加初次复苏、存活出院和1年生存的几率。对于院内SCA患者，除颤前是否进行CPR仍不明确，倾向于二者的联合应用。

2000年AHA心肺复苏指南建议，发生VT后立即电击除颤，如果室颤持续则再次除颤，直到进行3次程序性电击治疗。在3次电击过程中，不需重新开始CPR.如果3次除颤后没有ROSC恢复再进行CPR.然而研究发现，连续3次电击的方式使从第一次电击到第一次胸部按压延迟了37s，心肌的氧和代谢底物消耗，再次电击增加的益处降低，电击效率降低。此时如果重新CPR或许比再次电击更有价值，因为短期胸部按压可以提供氧和能量底物，使除颤后（VF终止）恢复灌注心律的可能性增加。2006年新指南提出当出现VF或无脉室速（VT）时，急救者应该首先进行胸部按压，然后给予1次电击并立即恢复CPR，并尽可能不间断胸外心脏按压。5个周期（约2min）的CPR后再检查患者的心律，可利用AED分析心律，必要时进行另一次电击。胸部按压后，如果未能转律，AED则会提示急救者即刻再次进行CPR.当电击后灌注心律存在时，胸部按压一般不会诱发VF。

心肺复苏术近年来特别强调胸外按压应持续进行，每分钟100次。研究发现，CPR中15：2、30：2的按压与呼吸比例等遭到质疑，其存活率较持续按压要低，认为停止心脏按压去做辅助呼吸并无益处。正确的体外按压可产生400ml左右的潮气量，足以供给低排量的氧供，复苏后神经系统功能恢复也较良好。可以这样理解，当今对CPR的认识和应用，更突出胸外按压的持续进行，没有循环功能的恢复，一切可能都是徒劳的。

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