脑梗死的临床特征思维导图

清水入喉

2023-02-17

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临床医学理论

内科学

脑梗死

缺血性脑卒中

卒中

　　脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。　　【诊断】　　1.老年患者居多。　　2.多在静态发病，多无明显头痛与呕吐。　　3.起病急，迅速出现局限性神经功能缺失症状，并持续24小时以上。

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思维导图大纲

【诊断】

1.老年患者居多。

2.多在静态发病，多无明显头痛与呕吐。

3.起病急，迅速出现局限性神经功能缺失症状，并持续24小时以上。

4.症状常在几小时或较长时间内逐渐加重。

5.意识常清晰或轻度意识障碍，而有明显偏瘫、偏身感觉障碍、失语。

6.常有高血压、动脉粥样硬化、高血脂、糖尿病病史。

7.有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统各分支缺血的表现。

8.头颅CT24～48小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶。树图思维导图搜集整理出血性脑梗死呈混杂密度改变。脑梗死数小时内，病灶区即有MRI信号改变，呈长T1、长T2信号，出血性梗死区为长T1、长T2信号中混杂有短T1、短T2信号。与CT相比，MRI具有显示病灶早、能早期发现大面积脑梗死、清晰显示小病灶及后颅凹的梗死灶的优点。

9.其他：血管造影，脑脊液检查，血流变学检查，脑电图检查等可提供诊断依据。

【鉴别诊断】

1.脑出血：有时脑梗死与小量脑出血的临床表现颇为相似，极易混淆。大面积脑梗死的临床症状可与脑出血类似，在所有的鉴别要点中，起病状态和起病速度最具有临床意义。头颅CT/MRI检查均可确诊。

2.脑栓塞：起病急骤，常有心脏病史，有栓子的来源，如风湿性心脏瓣膜病、心内膜炎、心房纤颤等。

3.颅内占位病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状，有时颅内压增高征象，特别是视乳头水肿并不明显，可与脑梗死混淆，CT/MRI检查不难鉴别。

【治疗】

1.一般治疗：包括维持生命功能，处理并发症等基础治疗。

2.超早期溶栓治疗：常用的溶栓药物有尿激酶25～100万IU加入葡萄糖或盐水100ml静滴，30分钟～2小时滴完。

（1）适应证尚无统一标准，以下可供参考：①年龄＜75岁；②无意识障碍；③发病在6小时内，进展型卒中可延长至12小时；④治疗前收缩压＜200mmHg或舒张压＜120mmHg；⑤头颅CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期；⑥排除TIA（其症状和体征绝大多数持续不足1小时）；⑦无出血性疾病及出血素质；⑧患者或家属同意。

（2）禁忌证：①单纯感觉障碍或共济失调；②临床表现很快出现明显好转；③颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤及可疑蛛网膜下腔出血；④出血素质及出血性疾病；⑤脑出血；⑥治疗前收缩压＞200mmHg，或舒张压＞120mmHg；⑦脑梗死面积过大。

3.抗凝治疗：目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有：肝素、克塞（0.6ml，2次/日，腹壁皮下注射，连续7～10天）、华法林。用于进展性卒中、溶栓治疗后短期应用防止再闭塞，治疗期间应监测凝血酶原时间和凝血时间，必须备有维生素K、鱼精蛋白等拮抗剂，以便处理可能的出血并发症。

4.降纤治疗：通过降解血中纤维蛋白原、增强纤溶系统活性而抑制血栓形成。可选择的药物有降纤酶、巴曲酶等。

5.脑保护治疗：可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂（过氧化物歧化酶、维生素E和维生素C、甘露醇等）和亚低温治疗。

6.抗血小板治疗：给予阿司匹林100～300mg/d.

7.外科治疗：对于大面积脑梗死和小脑梗死而有脑疝征象者，宜行开颅减压治疗。

8.康复治疗：应尽早进行，遵循个体化原则。

9.预防性治疗：对有明确的缺血性卒中危险因素者，口服阿司匹林50～100mg/d或噻氯匹定250mg/d有肯定效果，出血倾向者慎用。

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