高血糖与高血压、高胆固醇血症被视为心血管系统最重要的三种危险因素。近二十余年来，大量确凿的循证医学研究证据有力论证了积极地降压治疗与他汀降胆固醇治疗可以显著改善冠心病及其高危患者的预后。然而，在降糖治疗与心血管获益的研究历程中我们却经历了一次又一次的挫折。从1998年公布的UKPDS研究，到2008年报道的ACCORD、ADVANCE以及VADT试验，均显示严格控制2型糖尿病患者血糖水平不仅未能显著降低大血管事件危险性，反而可能增加不良事件发生率。
正当我们倍感迷茫之际，于2008年底公布的UKPDS10年延长期随访结果给予我们重要启示。该研究显示，早期强化降糖治疗对于糖尿病主要终点事件甚至心肌梗死与全因死亡率具有持续有益的影响。1998年UKPDS主体研究结束后，该研究受试者的继续治疗方案不再受原研究设计的约束，研究者继续对存活的患者进行了十年的延长随访。结果显示，原强化降糖组患者任何糖尿病终点降低9%（p=0.04），微血管事件减少了24%（p=0.001），心肌梗死减少15%（p=0.01），全因死亡率降低13%（p=0.007）。研究者认为无论主体试验结束后患者继续接受的降糖治疗方案如何，研究期间的降糖治疗的获益可以持续存在并可能具有放大效应。综合分析前述研究结果，多数学者认为早期干预、平稳降糖、多重危险因素综合防治可能是降低糖代谢异常患者心脑血管事件危险性的关键措施。至此，2型糖尿病患者血糖管理的新理念正在逐渐形成并广为接受。
然而，刚刚发表的一项荟萃分析却得出颇具“诱惑力”的结论（Lancet2009；373：1765）。由RAY教授等完成的这项荟萃分析纳入了UKPDS（34和33综合数据）、PROACTIVE、ADVANCE、VADT以及ACCORD共5项随机化对照试验，涉及33040例受试者，比较强化降糖与标准降糖治疗对死亡与心血管终点事件的影响。结果显示，随访结束时强化治疗组HbA1C水平较标准治疗组降低0.9%，强化治疗组心肌梗死发生率显著降低17%，冠心病事件发生率显著降低15%，脑卒中发生率与全因死亡率无统计学显著性差异（附表）。
这一结果令人费解。众所周知，本荟萃分析所纳入的5项降糖治疗试验中，除ACCORD研究显示强化降糖组患者死亡率显著高于标准治疗组外，其余4项研究中两组患者的主要终点均未显示出统计学显著性差异。将数项阴性结果的研究汇总之后得出阳性结论即便符合数理统计学原理，但从临床实践层面而言却是难以置信的。荟萃分析是对具有共同研究目的相互独立的多个研究结果进行收集、合并及统计分析的方法，一般要求所纳入的研究的实验设计、受试者基线特征、干预措施、治疗目标以及随访时间尽可能相同或相近。只有满足上述要求，方能保证荟萃分析结论具有较好的可信度。由于UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT以及PROACTIVE研究中的受试人群特征、治疗方案、随访时间等均有显著不同，在很大程度上影响了这一荟萃分析结论的可靠性。
细致分析相关数据可以发现，这项荟萃分析之所以得出阳性结论，主要是由PROACTIVE研究数据所驱动的。PROACTIVE研究固然为我们提供过许多有价值的信息，但该试验中受试者心力衰竭与水肿的发生率显著高于心肌梗死与卒中的获益人数（活性药物治疗组受益者只有58人次，但心衰却多达115人次，水肿221人次），因此该研究结论始终充满争议，而以此驱动的阳性荟萃分析结论自然需要慎重对待。
基于上述分析可以认为，RAY教授所报道的这项荟萃分析结果虽然令人振奋，但并不能为强化降糖治疗提供有价值的支持信息，更不会对目前的血糖管理理念产生影响。根据现有循证医学证据以及相关指南要求，高度个体化的治疗方案仍然是降糖治疗的核心策略。对于较为年轻、糖尿病病程短、一般情况较好且无明显大血管并发症者，将HbA1C控制在7%以下是合理的；但对于心血管危险水平较高的患者、特别是已经发生严重心血管疾病者，则应采取适当宽松的降糖治疗策略。此外，所有无禁忌证的糖尿病患者均应积极控制血压、应用他汀降胆固醇并应用抗血小板药物。与此同时，我们还应着力探讨更为安全合理的降糖治疗方案，从而更为有效的改善2型糖尿病患者的心血管预后。
