慢性心力衰竭的诊断及治疗方法思维导图

迷人小天后

2023-02-17

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临床医学理论

内科学

治疗方法

心力衰竭

诊断

慢性

　　慢性心力衰竭的诊断及治疗方法如下：　　【诊断】　　1.左心衰竭的诊断　　（1）症状　　1）程度不同的呼吸困难：①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。②端坐呼吸。③夜间阵发性呼吸困难，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。

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思维导图大纲

慢性心力衰竭的诊断及治疗方法如下：

【诊断】

1.左心衰竭的诊断

（1）症状

1）程度不同的呼吸困难：①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。②端坐呼吸。③夜间阵发性呼吸困难，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。④急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。

2）咳嗽、咳痰、咯血：白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝。血管一旦破裂可引起大咯血。

3）乏力、疲倦、头晕、心慌。

4）少尿及肾功能损害：长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。

（2）体征

1）肺部湿性啰音。

2）心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的病人一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

3）交替脉：部分病人可见。

（3）特殊检查

1）胸部X线：肺门血管影增强，肺野模糊，KerleyB线，肺门呈蝴蝶状。

2）超声心动图：正常左室射血分数（EF值）＞50％，否则提示左室收缩功能不全。

2.右心衰竭的诊断

（1）症状

1）消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。

2）劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。

（2）体征

1）水肿：特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。胸腔积液更多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见。

2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。

3）肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。

4）心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

（3）特殊检查：颈静脉压＞1.5KPa（15cmH2O）.

3.全心衰竭的诊断

右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

【治疗】

1.病因治疗：包括基本病因和诱因的治疗。

2.一般治疗：休息、控制钠盐摄入等。

3.药物治疗

（1）利尿剂的应用：长期维持，水肿消失后，应以最小剂量无限期使用。常用的有：①噻嗪类：以双克为代表，轻度心衰者25mg，2次/周，或隔日1次，不必加钾盐；较重心衰者可增至75～100mg/日，分2～3次服用，同时补充钾盐；②袢利尿剂：以速尿为代表，口服20mg，2～4小时达高峰，重度心衰者可增至100mg，2次/日。效果不佳者可静注，100mg，2次/日。必须注意补钾。③保钾利尿剂：常用安体舒通20mg，3次/日。

（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的应用：卡托普利12.5～25mg，2次/日；苯那普利5～10mg，1次/日；培哚普利亦为长半衰期制剂，2～4mg，1次/日。其他尚有米达普利、赖诺普利等长效制剂均可选用。对重症心衰在其他治疗配合下从极小量开始逐渐加量，至慢性期长期维持终生用药。ACEI的副作用有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。临床上无尿性肾功能衰竭、妊娠哺乳期妇女及对ACEI过敏者禁用本类药物。双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平明显升高（＞225μmol/L）、高血钾（＞5.5mmol/L）及低血压者亦不宜应用本类药物。因ACEI引起的干咳不能耐受者可改用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，如氯沙坦、缬沙坦等。

（3）正性肌力药

1）洋地黄类药物：常用的洋地黄制剂为地高辛、洋地黄毒苷及毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K等。①地高辛：口服片剂0.25mg/片。目前采用维持量法，0.25mg，1次/日，用于中度心力衰竭维持治疗。对70岁以上或肾功能不良的患者宜减量。②毛花苷丙：每次0.2～0.4mg稀释后静注，24小时总量0.8～1.2mg，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。③毒毛花苷K：每次静脉用量为0.25mg，24小时总量0.5～0.75mg，用于急性心力衰竭时。

2）非洋地黄类正性肌力药

①肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺较小剂量2～5μg/（kg.min）表现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显。这些都是治疗心衰所需的作用。如果用大剂量或更大剂量5～10μg/（kg？min）则可出现不利于心衰治疗的负性作用。此外，患者对多巴胺的反应个体差异较大，应由小剂量开始逐渐增量，以不引起心率加快及血压升高为度。多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，可通过兴奋β受体增强心肌收缩力，扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应也比多巴胺小。用药剂量与多巴胺相同。

②磷酸二酯酶抑制剂：米力农用量为50μg/kg稀释后静注，继以0.375～0.75μg/（kg.min）静脉滴注维持。

（4）β受体阻滞剂的应用：首先从小量开始，美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg，2次/日，逐渐增加剂量，适量长期维持。

（5）醛固酮受体拮抗剂的应用：螺内酯小剂量（20mg，1～2次/日），对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。

（6）慢性收缩性心力衰竭的治疗小结（按心功能NYHA分级）

1）I级：控制危险因素；ACEI。

2）II级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；用或不用地高辛。

3）III级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛。

4）IV级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用β受体阻滞剂。

4.舒张性心力衰竭的治疗

（1）β受体阻滞剂改善心肌顺应性使心室的容量-压力曲线下移，表明舒张功能改善。

（2）钙通道阻滞剂：降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。

（3）ACEI有效控制高血压，从长远来看改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病。