反流性食管炎诊断鉴别诊断及治疗思维导图

待我归兮

2023-02-17

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临床医学理论

内科学

鉴别诊断

反流性食管炎

　　反流性食管炎（RE）指胃及十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管粘膜炎性病变，可并发食管狭窄、出血、穿孔和Barrett食管等。本病发病主要是由于抗反流防御下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。幽门梗阻或上消化道梗阻可以继发反流性食管炎。

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思维导图大纲

【诊断】

1.临床表现

（1）反流症状：如反酸、反食、暧气。饱餐后容易出现上述反流症状，有的在卧位时反流症状明显。

（2）食管刺激症状：如胸骨后烧灼感、胸骨后痛、吞咽疼痛等。少数吞咽时发噎感。

（3）食管外刺激症状：有咳嗽、气喘、咽喉炎、口腔溃疡、鼻窦炎等，部分发生肺炎。也有在熟睡时反流物吸入气道，引起呛咳、气喘、甚至窒息感。

（4）并发症：反复发作可发展成食管狭窄。严重者可导致上消化道出血及不同程度的缺铁性贫血。可并发食管穿孔。少数可发展至Barrett食管。

2.辅助检查

（1）X线检查：食管钡餐检查可显示下段食管粘膜皱襞增粗、不光滑，可见浅龛影或伴有狭窄等，食管蠕动可减弱。有时可显示食管裂孔疝，表现为贲门增宽，胃粘膜疝入食管内，尤其在头低位时。

（2）内镜检查：可显示不同程度的反流性食管炎。结合病理活检有利于明确病变性质。

（3）24小时食管pH监测：是目前检查胃食管酸反流的常用方法。将pH电极放置于下段食管，以了解昼夜胃食管酸反流的情况。注意检查前3日需停用抑酸剂、促动力剂。对服用质子泵抑制剂（PPI）者，需停药1周。检查过程中，需避免pH电极发生移位，而出现假阳性或假阴性。

（4）食管测压：能显示下食管括约肌压（LESP）低下，一过性下食管括约肌松弛（TLESR），食管蠕动收缩波幅低下等，这些是胃食管反流的病理基础。约半数患者测定结果正常。食管测压有助于判断不同原因的食管源性胸痛，也有助于食管pH监测的电极定位。

【鉴别诊断】

从临床表现上应与其他原因的食管炎、消化性溃疡、各种原因的消化不良、胆道疾病以及食管动力疾病相鉴别。同时，应与心源性、各种原因的非心源性胸痛进行鉴别。

【治疗】

1.一般治疗

首先宜改变生活方式。应停用或慎用某些对食管有影响的药物，如硝酸甘油、钙离子通道阻断剂、茶碱等。精神心理治疗也不宜忽视，如心情舒畅，减少精神压力、紧张等，有利于改善反流症状及减少复发。

2.药物治疗

（1）抑酸剂：目前认为减少食管粘膜暴露酸性环境的时间，可减轻食管粘膜损害。应用抑酸剂是治疗的重要手段。可选用H2受体拮抗剂如西咪替丁（400mg每天2次）、雷尼替丁（150mg每天2次）、法莫替丁（20mg每天2次）等。质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑（20mg/d）、雷贝拉唑（10mg/d）抑酸强大，能加速食管炎愈合及迅速改善反流症状。有时需合用促动力剂。

（2）促动力剂：反流性食管炎是上胃肠动力性疾病，应用促动力剂西沙必利（5mg/次，每天3次）、多潘立酮（吗丁林，10mg/次，每天3次）等。饭前15～30分钟服用。

（3）粘膜保护剂：如硫糖铝、铝碳酸镁等，能中和胃酸和吸附胆汁，保护粘膜免受胃酸和胆汁的侵袭。

3.手术治疗：抗反流手术指征为①内科治疗无效者；②严重合并症者；③确诊由反流引起严重呼吸道疾病者。

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