慢性粒细胞白血病的临床特征思维导图

时光静好

2023-02-17

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临床医学理论

内科学

白血病

慢性粒细胞白血病

CML

　　慢性粒细胞白血病（CML）是一种造血干细胞恶性克隆性疾病。病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。在受累的细胞系中可找到Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因。中位生存期为3～5年。患者有慢性期（CP）、加速期（AP）、最终急性变期（BP或BC）。

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思维导图大纲

【诊断】

1.临床表现：患者有乏力、低热、盗汗、体重减轻和上腹部不适等症状。常以脾大为最显著的体征。部分树图思维导图搜集整理患者有胸骨中下段压痛。白细胞极度增高时，可发生白细胞淤滞症，表现为呼吸困难、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。

2.实验室检查

（1）血象：白细胞数明显增高，常超过20×109/L，晚期可达100×109/L以上。外周血片以中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞为主；原始粒细胞＜10%；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。晚期血小板减少，并出现贫血。

（2）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或呈阴性反应。

（3）骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系为主，中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞＜10%.

（4）分子生物学及细胞遗传学改变：90%以上的CML细胞中出现Ph染色体。BCR-ABL融合基因检测阳性。

（5）血液生化：血清尿酸浓度增高。血清乳酸脱氢酶增高。

【分期】

1.慢性期（CP）：病情稳定。

2.加速期（AP）：发热，体重进行性下降，脾进行性肿大，逐渐出现贫血和出血，慢性期有效的药物失效。血或骨髓原粒细胞≥10%；外周血嗜碱性粒细胞＞20%；不明原因的血小板进行性减少或增加；除Ph染色体外又出现其他染色体异常；粒-单系祖细胞培养，集簇增加而集落减少；骨髓活检显示胶原纤维显著增生。

3.急变期（BP或BC）：临床表现与AL类似。骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞＞20%；外周血中原粒+早幼粒细胞＞30％；骨髓中原粒+早幼粒细胞＞50%；出现髓外原始细胞浸润。

【鉴别诊断】

1.其他原因引起的脾大：均有各自原发病的临床特点，血象及骨髓象无CML的改变，Ph染色体阴性等可鉴别。

2.类白血病反应：常并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病，白细胞数可达50×l09/L。粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增多。NAP反应强阳性。Ph染色体阴性。原发病控制后，类白血病反应亦随之消失。

3.骨髓纤维化：外周血白细胞数多不超过30×109/LNAP阳性。幼红细胞持续出现于外周血中，红细胞形态异常，特别是泪滴形红细胞易见。Ph染色体阴性。

【治疗】

1.化疗：羟基脲周期特异性抑制DNA合成，起效快，为当前首选的化疗药物和基础治疗药物。常用剂量为3g/d，分3次口服，待白细胞减至20×109/L左右时，剂量减半。降至10×109/L时，改为小剂量（0.5～1g/d）维持治疗。需经常检查血象，以便调节药物剂量。

2.α-干扰素：剂量为300～500万U/（m2·d）皮下或肌肉注射，每周3～7次。起效较慢，对白细胞增多显著者，宜在第1～2周并用羟基脲。

3.伊马替尼：CP、AP和BP/BC的治疗剂量分别为400mg/d、600mg/d和600mg/d，顿服。不良反应包括粒细胞缺乏、血小板减少和贫血、恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛、水肿、皮疹。

4.异基因造血干细胞移植：是目前被普遍认可的根治性标准治疗。应在慢性期待血象及体征控制后尽早进行。

5.急变者可采用急性白血病方案化疗，但缓解度低且缓解时间很短。

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